急诊科危重患者院内转运风险因素与护理

急诊危重患者常因诊断和治疗需要在院内进行转运，转运时间虽然短，但转运过程中依然存在风险。因患者病情复杂不稳定、监测治疗设备不足等原因，所以危险事件的发生率极高[1- 2]。危重患者的安全转运能够降低患者的病死率和伤残率，改善患者预后[3]。本文就急诊危重患者院内转运中可能发生的风险及护理报告如下。

1院内转运的风险

转运风险对于危重患者来说， 配备了完善监测设备被认为是最为安全的[4]。在原发疾病的影响基础上，危重患者的生理机能常常发生混乱[5]。但在急诊科持续监护、药物治疗、仪器设备的辅助下，患者病情尚可平稳。但如果因其他原因需要进行院内转运时，治疗环境的突然改变就容易使患者病情发生恶化。 此外，因缺少必要的仪器设备监测及必需的急救药品，也是在院内转运过程中风险性增加的常见原因[6]。Backman n等在其研究报告中指出[7]，191例院内转运的患者中，有31%出现了不良医学事件，其中4例患者在转运过程中死亡。由此可见，转运存在风险，必须对院内转运的风险有足够的认识。院内转运过程中，总体不良事件的发生还是比较常见，甚至出现严重并发症而影响患者的治疗预后。我院急诊科近2 年院内转运156例危重患者中，有5例转运到达接收科室突生病情变化，立即气管插管抢救，有2例在住院30min内死亡，因此正如意大利学者Bambi [8]所说的，我们不能低估院内转运过程中不良事件发生的概率。

2影响转运的风险因素

2.1 病情因素：急诊科危急重症患者相对集中，在转运途中可能因病情不稳定、监测仪器设备有限，导致患者发生危险事件[9]。Lovell等[10]调查结果显示，危重患者转运时发生的不良事件中，31%是与患者病情相关，包括循环系统方面、呼吸系统方面、中枢神经系统方面等。唐梅宗调查显示[11]，严重颅脑外伤、脑出血、心肌梗死、心力衰竭、心脏损伤、心包填塞易发生心跳呼吸骤停，血气胸、多发性损伤、内脏损伤、宫外孕、心脏疾病患者在转运过程中可发生低血压，甚至休克。

2.2 转运因素：转运工具使用不当，容易导致患者缺氧、颈部和肢体的损伤、骨折加重以及坠床，甚至气管导管、输液管、胃管、导尿管等滑脱或异位[12]。转运途中体位改变也可导致监护电极片、仪器的干扰，血压袖带松脱或者移位，影响测量结果及病情的判断。此外，如果转运人员不熟悉运送路线或转运路线拥堵、 转运过程等待时间太长，增加转运风险[13 ]。

2.3 护理人员因素： Kue 等[14]研究表明，由高年资护理人员进行转送，严重不良事件的发生率相对较低。而 Winter[15]调查显示，在危重患者的转运中，仅有 75%备配足够的护理人员。因此，转运时如果没有合理安排护理人员护送，或医护人员的专业技能不熟练，在转运前对患者病情评估不周全、对转运过程中可能出现的风险认识不足，不能及时有效地判断和处理所突发的意外事件，将会导致不良事件的发生。

2.4 药物与设备因素： Papson 等[16]调查发现，在急诊患者转运发生的意外事件中，45.9%与设备有关。如果危重患者转运途中未携带监护设备以及抢救器材和药品，使医务人员不能及时、有效地监测病情，不能做出相应的急救处理，则会延误抢救时机。药品、设备相关的危险事件包括：氧气瓶储氧量不足或在检查过程中无人看护，使氧气不能连续供给;未捷带气管插管箱或简易呼吸器漏气;携带急救药物不够用、静脉通路脱出或堵塞;监护仪功能异常、电池电量不足、负压吸引器电量不足或吸引压力不够等[17]。 2.5 沟通因素：转运前，护士未能及时与接收科室沟通并汇报病情;转运时相互之间未协调好，导致接收科室的床位、监护设备、吸氧装置等准备不及时、不能顺利地接收治疗和监护，影响安全转运，甚至出现送错科室的情况[18];而将患者转到达目的地后，护理人员与接收科室的医护人员交接不清楚，使接收科室的医护人员不能详细了解患者的病情、治疗措施，也 会影响患者下一步的治疗和护理[19-20]。

3护理

3.1 患者知情同意：目前医疗护理纠纷中，绝大多数纠纷不属于医疗过失，而是患者家属对医疗风险不认识[21]。因此在决定院内转运前，应将转运的必要性和潜在风险告知患者或家属，使其知情、理解、并同意签字。重症患者转运的目的是使患者及时得到诊治，但转运途中存在风险，因此转运前必须要风险评估，一般情况下危重患者经过积极抢救处理后生命体征仍不稳定、不能维持有效通气的患者不宜转运。必要时请专科医生会诊，确定是否转运，以降低风险。尤其是意识不清的危重患者以及“五无人员”在转运前必须报告科主任、夜间医院总值班，并做好记录，方可转运。

3.2 护理专科技能培训：院内转运过程可能会给护理人员带来很大的压力[22]，即使是高年资有经验的护士也是如此。 因此，护理人员要有扎实的理论基础，同时拥有过硬的护理操作技术，而这些都是与日常的专科技能培训分不开的。加强专科护士技能的培训以及突发不良事件的应急演练，增加护理人员在转运中的信心，提高护士对突发不良事件的处理能力，降低转运风险。同时降低院内转运风险，最重要的是对患者的病情变化做出及时反应，并及时给予相应的处理措施，避免病情进一步恶化或严重的不良事件发生。

3.3 转运前患者准备：急诊危重患者病情复杂、变化快，转运前要做好评估转运过程中可能出现的问题。因此，院内的转运不仅仅是一个简单的运送过程，而是护送过程中观察患者的生命体征及进行相关护理[23]。因此，转运前对高风险危重患者进行预处理是降低风险等级、保障转运安全的重要措施[24]。如：①呼吸道护理：保证呼吸道通畅，吸净口咽、鼻及气道内的分泌物，呼吸困难患者取半卧位、面罩给氧、必要时行气管插管，对已气管插管患者要检查插管深度与距门齿的刻度;检查导管固定是否牢固;检查气囊的充气压力是否充足;携带简易呼吸器、气管插管用物、便携式具有储电功能的负压吸痰器及吸痰管;②循环系统护理：严密观察生命体征的变化，监测血压、心率、呼吸并记录。保证外周静脉留置针输液通畅并配备有足够的液体;③体位护理：根据病情取舒适的体位，昏迷患者头偏向一侧;下肢损伤患者适当抬高15°~20°，以减少出血、水肿造成的胀痛不适;对气胸和腹部损伤的患者抬高床头取半卧位;对于高位截瘫的患者，取平卧位，并注意保持头部的稳定;脊柱损伤的患者平卧于硬板，搬运时保持躯体一致，防止扭曲。疑有颈椎损伤患者使用颈托保护，搬运时专人固定颈部，避免二次损伤;④相关病情的预处理：躁动患者转运车上加护栏，行保护性约束;必要时遵医嘱使用镇静剂，以避免转运中坠床、加重缺氧、意外拔管、挣脱静脉留置针等，外伤出血患者先行包扎、止血、清创缝合伤口;⑤冬天注意保暖，夏天、雨天为患者遮挡，盖好被子。

3.4 护送人员与抢救器材药品准备：转运的人员必须具有较强的应急能力，熟练掌握各种急救技能和搬运技巧、处理搬运途中可能出现的风险[25]。因此，转运前根据评估结果合理安排护理人员负责转运，特殊病种如急性心肌梗死、严重创伤失血性休克、重型颅脑挫伤、急性呼吸衰竭等必须有医生陪同转运。同时携带心监护仪、氧气瓶、除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸器，仪器设备应处于性能完好备用状态，备足急救药品。

3.5 沟通与交接：危重患者需要转运前应做检查，如B超、CT、MRI 等，要事先与检查科室预约好时间。转至收治科室或行急诊手术患者，电话通知科室准备好床位，抢救器材及药品，并简明扼要地汇报病情。同时联系好电梯，使电梯处于等候状态，保证运送通路的畅通。转至科室后，详细交接患者基本信息、输入药物情况、各种管道及通畅情况、皮肤有无破损或压疮、携带的急诊病历和检查报告，双方在交接本上签字，方可离开。

4小结

急诊危重患者的院内转运不是一个简单的运送过程，而是一个抢救危急重症患者不可分割的重要组成部分，是一个监护、治疗、护理的过程[26]。因此，成功转运危重患者的关键是要充分做好评估转运途中存在的风险，转运前患者的准备，患者及家属对病情及转运的潜在风险有知情权，合理安排护送人员，携带足够的抢救药品及设备、器材，减少不良事件的发生，确保患者安全地转运到各个科室，获得及时有效的诊断和治疗。

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[收稿日期：2013-09-29编校：陈伟/郑英善]