1例毒蕈中毒致多器官功能障碍综合征的护理体会

毒蕈中毒(Mushroom Poisoning)是因误食毒蕈(蘑菇)，毒蕈中多种毒素损害胃肠、心、脑、肝、肾等器官，而致临床表现多样的中毒类疾病。其危害程度可因食入毒素对器官的损害程度而有差异。同种毒蕈可含有多种毒素，不同毒蕈可含有相同毒素，从而导致临床表现的多样性和危重程度的差别化[1]。临床呈急性肝衰竭表现，中毒性肝炎型病情重，预后差，病死率高[2]。病死率可达50%~90%。中毒后1~5 d(平均2~3 d)，肾脏可同时受累，发生肾衰竭[1]。因毒蕈毒素可致多脏器障碍，中毒后患者病情重、变化快、病情复杂，故清除毒素、保护重要脏器功能是救治的关键，因此在病程中治疗措施的准确实施与护理配合至关重要。我消化科2012年6~12月共收治毒蕈中毒患者12例，其中1例患者出现急性多器官功能障碍综合征，经过精心救治和护理，痊愈出院，现将急救治疗与护理体会报告如下。

1病例介绍

患者，男，42岁，因恶心、呕吐1 d，伴皮肤巩膜黄染10 h，于2012年10月11日由外院急诊转入我消化科。该患缘于1 d前进食蘑菇后出现寒战，随后出现头晕、头痛、发热、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便，就诊于当地医院诊断“毒蕈中毒”，给予洗胃，中途因患者个人原因拒绝进一步洗胃。经对症治疗后，症状未明显缓解，且出现皮肤巩膜黄染、尿量减少(50 ml/24 h)，而转入我科。入科查体：T 37.8℃，P 62次/min ， R 20次/ min， Bp 110/70 mm Hg，意识淡漠，平车推入病房，皮肤巩膜黄染，瞳孔正常，尿量异常，双下肢无水肿，平素健康，无食物、药物过敏史。入院急检：凝血酶原时间24.7S(参考值9 . 0~13.0)，凝血酶原活动度35.0%(参考值70.0~140.0)，血氨63.00 μmol/l;尿常规示红细胞1611.30/μl(参考值0.00~25.00)，红细胞(高倍视野)290.03/HPF(参考值0.00 ~4.50)，尿蛋白2+。 患者住院2~9 d，病情进行性加重，持续无尿(双下肢出现凹陷性水肿)，肾功进展性恶化，心肌及肝脏严重损伤，溶血性贫血严重，且出现消化道出血(第2天嗜睡、黑便伴腹胀)等症状。此期间检查示：泌尿系彩超示右肾121 mm×50 mm，左肾124 mm×55 mm，双肾急性肾功能不全声像图;CT示双侧胸腔内见弧形水样密度影，胸腔积液(考虑急性肾衰竭所致).根据病情发展，补充临床诊断：急性溶血性黄疸、消化道出血、急性暴发性肝损伤、急性肾衰竭、心肌损害。给予清除毒素、抑酸、保肝、降胆红素、改善肾循环，营养心肌等对症治疗。 患者入院第1天立即胃肠灌洗医用活性炭数次，直至排出物为清水样;当天再给予1次口服水调医用活性碳100 g;紫灵芝干品30 g磨成粉煎水饮用;5%二巯丙黄钠40 ml加入到50% 葡萄糖20 ml中静脉推注，2次/d，连用7 d。第2天起给予长时间血液灌流治疗，开始时2次/d，2 h/次，5 d后改为1次/d，直至肾功能正常。同时予以生理盐水100 ml，美罗培南0. 5 g，3 次/ d静脉滴注，对抗感染。5%葡萄糖250 ml，异甘草酸镁30 ml;5%葡萄糖250 ml，多烯磷脂酰胆碱 20 ml，1次/d静脉滴注，保护肝脏。5%葡萄糖100 ml，阿魏酸钠0.3 g，1次/d静脉滴注，改善肾循环。生理盐水20 ml，埃索美拉唑40 mg，3次/d静脉推注，以保护胃黏膜，7 d后改为2 次 /d静脉滴注。1.6-二磷酸果糖10 g 1次/d静脉滴注，营养心肌。大剂量激素冲击治疗：生理盐水100 ml，甲强龙100 mg，2次/d静脉滴注，抑制蛋白酶、稳定细胞膜;输入洗涤红细胞。根据离子情况适时适量应用利尿剂，以及对症治疗和心理疏导。入院第5天后白细胞逐渐下降，感染得到控制;入院后尿素、肌酐持续攀升，第9天达最高值后逐渐下降;第14天白细胞降至正常，第17天尿量逐渐增多至1 000 ml/24 h，第24天起进入多尿期，临床症状消退。复查相关酶谱示明显下降，第30天复查肝肾功能、电解质、血、尿、便常规均无异常，康复出院。

2护理

2.1 加强基础护理，严防感染：患者入院后，经征得家属同意，安置在单人病房，创造安静的治疗环境，限制人员探视;病室保持适当的温湿度，紫外线消毒2次/d，30 min/次;床单位用含氯消毒液毛巾湿式擦拭;保持床单清洁、干燥、平整、无碎屑，一旦被呕吐物、排泄物污染随时更换;严格按医嘱给予抗生素治疗，患者入院时白细胞43.23×109/L，在应用抗生素(盐酸莫西沙星)治疗的过程中白细胞仍逐渐升高，第2天改为美罗培南0.5 g/次， 3 次/d静脉滴注，第3天已达到住院期间最高值52.83×109/L，在应用抗生素抗感染和激素抑制蛋白酶治疗期间，严密观察患者体温变化及有无真菌感染;患者在发热期间，做好口腔护理和身体的保暖，及时擦拭汗液、随时更换被汗渍浸湿的衣物，入院2 d后患者体温降至正常，在治疗全程无真菌感染迹象;保证患者绝对卧床休息，严密观察患者呕吐物和排泄物的颜色、次数和量。及时清理呕吐物与排泄物;保持皮肤清洁，温水擦身1次/d，及时清理肛周的便渍、清洗后涂臀油保护，会阴部温水擦洗2次/d;密切观察患者意识、生命体征的情况，做好各项记录，患者无并发感染。

2.2 心理护理：由于患者来自农村，家庭经济条件差，大部分医疗费用是向亲属和邻居借的，治疗时耗费了大量资金、耗时长，加之病情严重、病势凶险，患者和家属对此病缺乏了解、心理随机应变能力不足，所以情绪一直处于消极状态，甚至产生了悲观、绝望心理，多次想放弃治疗。我们在迅速、及时、有效配合抢救的同时，向患者说明治疗的目的、预后和可能出现的情况及如何配合，从根本上消除了患者放弃治疗的念头。首先，接诊时我们亲切而又耐心地询问病史和查体，同时紧张而又有条不紊地组织抢救，始终给予肯定性的治疗保证，让患者看到医护人员对他疾病的高度重视、有足够的救治信心，从而使患者能够身心放松，感觉安全，感到在危难之时遇到了救命的亲人，主动积极配合救治;其次，在日后的护理中轻、快、稳、准地执行每一项医嘱，进而消除患者的紧张情绪，增强安全感。在住院期间给予足够的关心，用语言和非语言的方式理解和同情患者，鼓励患者保持乐观精神状态，树立战胜疾病信心和勇气;再则，尽可能地减少患者的治疗费用，每天及时发放费用清单以供家属了解，在救治过程中，根据患者病情随时调整治疗方案，及时向患者家属通报治疗效果，做好患者家属的思想工作，使患者家属主动配合治疗。住院期间，始终保持病室安静、清洁、整齐、无噪音，护理人员热情、周到的服务、谦和的笑脸，维持了患者良好的心境，最终缩短了治疗的过程。可见，心理护理可以显著提高患者临床护理质量，也有助于远期康复效果[3]。

2.3 重要脏器受损的观察和护理

2.3.1 急性肝损伤的观察和护理：入院后经征得家属同意，将患者安置在单间病房，保证患者绝对卧床休息，稳定患者情绪，保证充足的睡眠，限制探视人员。患者入院时意识清楚、精神不振、头晕、皮肤黏膜黄染，第2天出现嗜睡、腹痛、黑便。实验室检查示：肝功异常(转氨酶明显升高)，血氨升高(63.00 μmol/L)，给予多功能监护，禁食水，口服10%去甲肾冰盐水20 ml/4 h。加用床挡，密切观察患者意识，嘱家属保持患者皮肤清洁，勿使用有刺激性的皂液，瘙痒时勿抓挠，避免了住院期间的皮肤破损和继发感染。第6天，肝功指标(酶谱)下降，无黑便。给予高热量、高蛋白(鱼肉、鸡肉、牛奶)、高维生素(西红柿、柑橘)、易消化饮食(馄炖、面条、小米粥)，静脉输注高渗葡萄糖、复方氨基酸等补充营养。定期采血复查肝功能以及血清转氨酶变化，第27天肝功恢复正常，皮肤、黏膜无黄染。

2.3.2 急性肾脏衰竭的观察和护理：患者在急性肾衰期，绝对卧床休息。给予平卧位，既增加了肾血流量又提高了肾小球的滤过率;水肿期间，将双下肢抬高以减轻水肿，保持床单平整，皮肤清洁，按时协助翻身;第2~12天，口腔护理2次/d，适时给予盐酸甲氧氯普胺肌内注射，以减轻恶心、呕吐症状，坚持以“量出为入”原则，严格控制液体输入量、准确记录24 h尿量，同时仔细观察尿液颜色、性状，及时复查尿常规;无/少尿期(1~11 d)严格限制蛋白质、水和钠盐(咸菜、酱菜、罐头食品)的摄入，给予谷类、瓜蔬类、水果，食物中加以柠檬汁、食醋调味，以增加患者食欲;第9天，患者有酸中毒，给予5%NaHCO3 250 ml静脉滴注;第12天，钾明显升高，禁止食用含钾高的食物，如橘子、香蕉、红枣、紫菜、香菇、榨菜等 ，并予25%葡萄糖20 ml，10%葡萄糖酸钙20 ml缓慢静脉滴注(5 min以上);第24天，患者进入多尿期，及时复查血离子，患者未发生离子紊乱，继续血液灌流治疗，直至患者出院。

2.3.3 胃肠、心、肺功能受损的观察和护理：绝对卧床休息，稳定患者情绪，行24 h多功能监护，密切监测患者的血压、脉搏、呼吸、心率、心律及心电图变化。入院第2天，患者出现嗜睡、排黑色稀便2次，量约200 g，给予口服10%去甲肾上腺素冰盐水20 ml/次，1次/4 h，嘱患者禁食水;根据医嘱给予生理盐水氯化钠20 ml，埃索美拉唑40 mg，3次/d静脉推注，以保护胃黏膜;第11天患者自觉呼吸困难。CT示：胸腔积液，给予持续中流量吸氧(4~6 L/mi n )，继续抗炎治疗;针对患者胸闷、心悸、气短的主诉情况，采取相应治疗：遵医嘱静脉滴注极化液，静脉滴注果糖二磷酸钠10 g，1次/d，复方丹参冻干粉针0.8 g 1次/d;严格控制输液速度：20~30滴/min，防止加重心脏负担，第20天患者无胸闷不适。

2.4 应用激素冲击治疗的护理

2.4.1 预防感染：由于应用大剂量激素冲击治疗以抑制蛋白酶、稳定细胞膜，以及长时间应用抗生素抗感染治疗，患者极易发生各种感染，加重病情、延长病程，因此护理人员及时向家属说明预防感染的重要性。保持病室空气流通，有效氯(500 mg/L)消毒液擦拭床头桌、门窗、地面2次/d，紫外线消毒病室空气2次/d，30 min/d;加强基础生活护理，勤剪指(趾)甲、勤洗手，加强口腔及皮肤护理;每次进行各种侵入性(肌内注射、静脉滴注)操作时，均严格遵守无菌技术操作原则，防止皮肤、黏膜损伤;保证患者卧床休息，以提高机体抵抗力。

2.4.2 预防激素不良反应：激素会导致伤口迁延不愈，皮肤破损炎性反应;以近端为主的肌无力、失眠、精神心理障碍、消化道不良反应、高血压、感染等[4]。在患者应用激素静脉滴注时，将滴注速度调慢，每分钟不超过25 mg;病程中患者一直有胃部疼痛症状，应用本品的同时给予胃黏膜保护剂(埃索美拉唑静脉滴注)，口服Vit C丸2粒/次，3次/d，减轻和预防黏膜出血;给予口服Vit D，静脉滴注5%葡萄糖100 ml，葡萄糖酸钙20 ml 1次/d，连用 1周;口服泼尼松期间保证送药到手、看服到口、不服不走，坚决杜绝患者家属擅自减量或突然停药带来的危害。

2.5 血液灌流术后的护理：患者在给予常规治疗的同时，早期采用了血液灌流，以清除体内毒素，阻止病情向多器官衰竭发展。血液灌流期间，保持病室空气清新，紫外线消毒3次/d ，30 min/次，口腔护理2次/d，会阴冲洗2次/d。术后，密切观察穿刺部位是否有渗液、出血及血肿;保持穿刺部位清洁、干燥，隔日换药1次，敷料一旦污染随时更换。 2.6 出院指导：定期复查肝肾功能、血尿常规、血离子;调整情绪和生活方式，规律作息，避免受凉和劳累;合理优质蛋白饮食，禁用肝肾毒性药物;定期随诊。

3讨论

3.1 多器官功能障碍综合征的成因：患者误食毒蕈后，因毒蕈所含毒素的种类不同，故临床表现各异。该例患者在未进行彻底洗胃、错过最佳就诊时间后，出现了急性溶血性贫血、上消化道出血、急性暴发性肝损伤、肾衰竭等。有资料表明[5]：在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多脏器功能衰竭，患者死亡率可高达70%以上。患者出现多器官功能障碍综合征的原因可能为：胃肠道症状自行缓解后进入了毒蕈中毒的假愈期，患者虽无明显症状，类似痊愈，但实际上内脏损害已经开始，此期稍有麻痹大意就会造成不可挽回的结果;毒伞毒素虽作用迟缓，但直接作用于细胞核，损害肝细胞，出现丙氨酸氨基转换酶、天门冬氨酸氨基转换酶明显升高，引起急性肝损伤;此外毒蕈中毒后患者呕吐、纳差、水摄入不足(消化道出血期间禁食水)，使有效循环血量下降，肾灌注减少，加剧了肾损害;另有感染、急性溶血性贫血更加剧了各器官(心、肺等)的进一步损伤。

3.2 治疗原则的正确实施对受损脏器的快速恢复至关重要：毒蕈中毒致多器官功能障碍综合征病情凶险，病死率高。我们认为在及时清除毒素、快速有效解毒、抗感染、保护肝脏、保护胃黏膜、大剂量激素冲击、改善肾循环、适时应用利尿剂及保持电解质平衡、营养支持等综合治疗的基础上，应根据患者的年龄和经济状况及早应用血液灌流等疗法。在治疗的全程做好针对性的护理，对防止多器官衰竭进一步恶化，缩短治疗时间，促进患者早日痊愈至关重要。

4参考文献

[1]吕青，刘珊，霍丽莉.现代急重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2007:109-1 60.

[2]马志强，沈开金，吉善和.毒蕈中毒38例临床特征分析[J].中国误诊学杂志，2010，16 (6)：3979.

[3]杨红.心理护理对ICU重症护理质量的影响[J].吉林医学，2011，3(1):590.

[4]郑丽丽，任素梅，冉敏.大剂量激素冲击治疗的护理[J].中国康复理论与实践，2009, 15(7)：695.

[5]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2008:286-290

[收稿日期：2013-10-28编校：侯小玲/郑英善]