VSD技术在四肢严重创伤创面应用中的护理策略

随着社会文明的发展，交通、建筑及矿难等事故造成的肢体损伤越来越多，其中大多属于高能量损伤，软组织损伤严重，对于此类患者，早期创面的处理尤为关键，合理及时的治疗护理对于患肢的预后及功能恢复非常重要。随着近年来VSD技术的出现，创面的治疗有了很大的转机，同时也对护理工作提出了许多新的挑战，如何在护理过程中观察、总结并形成模式化的护理策略，对于治疗质量的提高及患肢的预后具有重要的意义。现将我院2010年元月~2013年6月间在应用VSD治疗创面的过程中的护理情况报告如下。 1临床资料

1.1 一般资料：本组共67例，其中男53例，女14例，年龄17~52岁，平均31岁;致伤原因：车祸41例，机器绞轧伤8例，重物压砸伤10例，高处坠落伤8例;部位分布：上肢11例，下肢 56例;创面使用VSD的时间：7~14 d;使用VSD材料2~8块，平均3.5块，更换负压材料1~3次，平均1.6次;首次使用时间在1~10 h，平均4 h。

1.2 治疗方法：根据创面情况决定手术方式，均采取接诊后行清(扩)创VSD覆盖创面，首先急诊对创面进行清创，彻底清除创面中失活的组织及异物。对于合并骨折的肢体创面，根据骨折开放的的程度，酌情使用内固定或外固定进行复位固定，尽量用正常有活力的软组织覆盖骨折断端，按创面大小和形状进行修剪或拼接VSD 材料( 武汉维斯第医用科技有限公司生产 ) ，VSD材料尽量贴近创面，不留死腔，保护重要的血管神经，避免和负压区直接接触，术中仔细止血，避免术后负压引流导致创面大量渗血。将负压材料缝合于创面边缘，生理盐水擦洗创面周围碘伏及血迹，无菌敷料擦干便于贴膜黏附，贴膜封闭创面，粘贴范围应超过创缘3 cm，将引流管与中心负压吸引装置连接，调节负压值，维持负压0.017～0.060 MPa，生理盐水冲洗防止血凝块堵塞VSD材料的网孔。术后VSD持续负压引流7~10 d，去除VSD后根据创面情况决定二次VSD覆盖，还是植皮或皮瓣进行创面修复。

1.3 结果：本组病例均采用清创后VSD覆盖，49例一期创面覆盖愈合，41例直接植皮成活，其余1 8例二次应用VSD治疗后皮瓣覆盖，3例肉芽生长不佳，但无明显感染，采取皮瓣覆盖后形成窦道，经换药愈合。平均治疗时间39 d。

2护理

2.1 术前护理：心理护理可减少手术前并发症及心理恐惧，同时可减少社会负影响及医疗纠纷。本组患者多为急诊创伤入院，对突发事件的发生毫无心理准备，故患者心理刺激较大，环境陌生，惧怕疼痛，担心手术疗效及术后不良反应，多表现为恐惧、抑郁、紧张等心态，对此患者入院后，护理人员主动协助医师向患者及家属介绍医院及科室的情况，这类手术的治疗过程及术前、术中和术后的注意事项，同时让家属接触病区同类手术的患者，了解手术效果，使其协助平缓患者的紧张、恐惧心态。介绍手术医师及护理治疗小组，并安抚和鼓励患者，在此过程中尽量主动握住患者的手，来表达护士对患者的关心，不仅能缓解患者的恐惧心理，亦可能还会缓解身体上的疼痛[1]。在整个术前准备(急诊)期间，护士尽量陪伴在患者身边，边做治疗，便鼓励患者，同时进行有关注意事项的交待，从而使患者缓解情绪，增加战胜疾病的勇气和信心。

2.2 术中护理：大多由手术室护士完成。护士协助摆放体位和与患者交流，已达患者对陌生环境的适应和配合。同时配合医师完成创面的处理和VSD的覆盖。

2.3 术后护理

2.3.1 负压的观察：保持持续有效的负压是负压引流的关键因素，VSD材料的负压形成决定于负压的大小、管道的通畅及贴膜的密封性，患者接回病房后首先要及时接通中心负压引流装置，尽量减少在无负压状态下渗出液浸泡贴膜的状况，负压接通后，如果VSD 敷料迅速出现塌陷，说明密封良好，负压引流有效。负压一般调整在0.017～0.060 Mpa之间[2]。术后负压的调节最好和手术医师进行沟通，若创面渗出液和坏死组织较多时，负压偏大，若渗出液和坏死组织较少时，负压可适当偏小，若创面渗血较多，适当调低负压，防止创面持续渗血。负压的大小根据引流的情况做适当的调整，由于后期在引流过程中引流物不断填塞VS D材料的网孔，有效负压逐渐减小，应适当增加负压。

2.3.2 VSD外形的观察：接通VSD中心负压装置后，首先观察VSD的外形，观察要点如下：VSD材料是否出现迅速塌陷;敷料中引流管管形是否存在;负压材料是否出现干燥及明显渗出，特别是血性渗出，且引流管内持续有血性渗出液时及时告知医师处理;仔细倾听是否有漏气声，判断漏气的部位用贴膜再次封闭。若以上几点正常，说明负压引流正常有效，若出现异常，则根据原因进行相应处理或报告医师。若观察仔细，处理得当，VSD材料出现干燥、渗出的情况明显下降。

2.3.3 引流管道的护理：引流管的通畅是保持有效引流的关键。护理要点有以下几方面：引流管出口置于低位，负压吸引瓶低于创面20～30 cm，引流管长度适当，太长增加引流死腔，降低引流效果;太短会导致患者翻身活动时拔出引流管，再者引流液会出现反流造成二次污染[3]。创面至负压瓶引流管的长度最好为90～120 cm。每日生理盐水常规冲管2~3次预防管道堵塞，根据引流量及引流物的性状调整冲管量及次数，若引流物浑浊，引流量大，则适当增加冲洗量及次数，冲洗时可适当调低负压，便于更多盐水和VSD网孔中的渗出物接触及排出。当引流管中有引流物堵塞管腔时，VSD材料会出现引流不畅，甚至胀大隆起，需要立即处理，停止负压，从冲洗管吸入适量肝素盐水浸泡5～10 min，待堵塞管道的引流物软化后，重新接通负压，恢复管道的通畅。勤于观察并及时处理是护理的关键。

2.3.4 引流瓶的更换：每日定时更换引流瓶。防止管道内引流液反流造成创面的二次污染，关闭负压时尽量抬高患肢体位，将引流管置于低位，取下负压引流瓶，消毒管道接口后更换无菌引流瓶。再次接通负压，保证管道接合紧密。

2.3.5 疼痛护理：术后患者可能有局部的疼痛，在患者能忍受时，一般不作处理，耐心解释，分散注意力，消除焦虑[4]。本组有50例术后应用镇痛泵，疼痛较轻，可忍受，期间护士要加强病情、生命体征的观察，如出现疼痛加重，应及时通知医师，做好相应的处理。

2.3.6 饮食的护理：患肢遭受创伤后机体处于高代谢状态，部分患者出现负氮平衡，再加上VSD负压引流会造成创面组织液的大量渗出，嘱患者加强营养支持，进食高蛋白食物如鱼、蛋及瘦肉等，补充维生素，多吃水果及蔬菜，必要时输注人血白蛋白或者肠内营养，定期复查肝功、电解质了解机体一般状况。

3讨论

VSD负压引流技术是外科引流技术的革命性创新，对肢体创伤的治疗质量有了质的飞跃，不仅减轻了医师的工作量，而且明显减少了患者的痛苦，在治疗过程中护理的观察与处理是至关重要的。在VSD负压引流的护理过程中，通过仔细的观察，总结经验，改进经验，总结出一套比较科学，易行，具有操作性的护理策略及流程，按照操作流程及系统、熟练地掌握VSD护理的观察要点及注意事项，及时解除造成负压失效的因素，保证有效的负压引流是治疗成功的关键，再者要加强和医师的沟通及交流，要有敏锐细致的观察力和高度责任心，尽量让治疗效果最大化。

4参考文献

[1]郭水英，姚蜀鸿，王钧.握住我的手[J].护理研究，2006，20(1B )：170.

[2]卢芳连，尹琼娇，徐汪洋，等.VSD持续负压吸引技术治疗四肢软组织严重损伤患者的护理[J].吉林医学，2013，34(22)：4607.

[3]王彦峰，陶世明，陈务民，等.应用医用材料泡沫负压封闭引流技术治疗复杂感染创面[J ].中华实验外科杂志， 1997，5(14):312.

[4]李莉，黄春晖，罗妩，等.负压封闭引流技术治疗皮肤软组织缺损56例的临床护理[J ].齐鲁护理杂志，2013，19(2)：69.

[收稿日期：2014-03-03编校：王丽娜]