盐酸替罗非班联合急诊经皮冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死的观察及预见性护理

急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)是重建冠脉灌注最有效的方法，但冠脉介入操作必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞可能[1]。临床研究发现，积极的抗血小板治疗能显著减少急诊PCI术后心肌梗死患者不良心血管事件发生率[2]。盐酸替罗非班作为一种高效、高选择性的可逆性非肽类血小板表面糖蛋白GP II bⅢa受体拮抗剂，则可以作用于血小板聚集的最终通路，抑制血小板的活化、黏附和聚集，阻止血栓形成[3]，可提高梗死相关血管(IRA)心肌灌注血流(TIMI)，改善症状及预后。其与波立维、阿司匹林联合应用增加出血风险。2010年10月以来，我科对79例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)行急诊PCI的同时静脉泵入盐酸替罗非班，通过我们精心护理，无一例发生严重的并发症，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2010年10月~2013年3月住院的STEMI患者79例。其中男54例，女25例;年龄31~82岁;术中植入1枚支架24例;2枚支架43例;3枚或3枚以上的支架12例。纳入标准：①符合急性心肌梗死的诊断标准[4];②同意使用盐酸替罗非班;③起病12 h内行急诊PCI术。④血栓负荷重。排除标准：①盐酸替罗非班过敏;②3个月内有出血病史;③严重肝、肾功能不全;④恶性心律失常或心源性休克;⑤未控制的高血压。

1.2急救方法：开放绿色通道，患者到医院60 min内立即进行急诊PCI准备。安慰患者，静脉输液，予吸氧、镇静、止痛，监测心律、血压、血氧饱和度等;行18导联心电图;急查血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血四项等。确诊后立即行盐酸替罗非班、急诊PCI前风险评估并告知患者及家属，签署知情同意书。做好备皮、配血，备好阿托品、盐酸多巴胺、临时起搏器、除颤器、主动脉球囊反搏器。

1.3用药时机：术前30 min予负荷量波立维和阿司匹林各300 mg顿服，静脉泵入硝酸甘油15~20 μg/(kg.min)，PCI术开始时改成200 μg鞘内给药。若冠脉造影(CAG)显示“红”血栓多、斑块不稳定、多支弥漫性病变者，予盐酸替罗非班(南开元公药业有限公司生产，粉剂，5 mg/支)5 mg+生理盐水100ml混匀，取12 ml冠脉内灌注3 min，余量以8 ml/h静脉泵入，靶血管重建后维持用药48~72 h。术前及术后均予低分子肝素钙5 000 U皮下注射，每隔12小时1次，连用5~7 d。无禁忌证术后常规口服波立维75 mg，拜阿司匹林100 mg，胃黏膜保护药， β-受体阻滞剂，ACEI，ARB，他汀类等。

1.4观察项目：①PCI术前、术后即刻IRA的TIMI分级。心肌灌注血流分级(TIMI)[1]：0级，闭塞远端血管无前向血流灌注;1级，病变远端血管有前向血流灌注，但不能充满远端血管床;2级，经3个以上心动周期后病变远端血管能完全充盈;3级，在3个心动周期内完全充盈远端血管。②出血监测：穿刺部位渗血、血肿、淤斑，颅内或腹膜后出血，口腔、鼻腔黏膜出血，咯血，血尿，血便，血小板减少(<90×109/L)。③术后30 d内心脏不良事件(MACE)，包括支架内血栓，恶性心律失常，复发心绞痛或心肌梗死，二次PCI，死亡。

2结果

CAG所示79例患者PCI术前TIMI的血流分级，0级46例(58.2%);1级4例(5.0%);2级2例(2.5%);3级27例(34.1%)。PCI术后即刻TIMI(3级)获得率占94.9%。盐酸替罗非班泵入期间，发生各类出血9例。其中，股动脉穿刺处渗血、淤斑3例，桡动脉穿刺处渗血2例，注射部位渗血1例，鼻黏膜出血1例，牙龈出血1例，大便潜血阳性1例，其余未发生穿刺周围血肿、颅内和腹膜后出血。术后48 h心绞痛再发1例。

3预见性护理

3.1心理护理：患者发病突然，病情危急，剧烈胸痛伴有濒死感，加之医护人员短时间内忙碌的急救、操作，患者及家属会有不同程度恐惧、绝望心理。此时，护士应予心理支持，将患者置于舒适、安全的环境中，各种操作尽量集中进行，讲解操作的目的、急诊PCI的优点，术前、术后配合要点及注意事项，予专人专护，家属陪同，增加患者的安全感。

3.2特殊药物护理：严格按医嘱用药，剂量准确，现配现用，注意配伍禁忌。留置三通输液管，药物专管输入，以防输入快的药液向输入慢的输液管反流，影响血药浓度。盐酸替罗非班、硝酸酯类药物泵入期间，严密监测心率、心律、血压及胸痛的改善情况，告知患者及家属输液故障的类型，不得随意触碰、调节输液泵，药物速度匀速、恒定，过快则影响病情，过慢则达不到疗效，护士可根据病情调节输液速度。

3.3全面观察出血倾向及护理：盐酸替罗非班不良反应是以出血、血小板减少为主。PCI术前、术后联合多种抗血小板治疗，加上术中大量肝素抗凝，增加了出血的风险。因此，严密的观察和预见性护理干预尤为重要。

3.3.1出血倾向的观察：①局部观察：密切观察穿刺部位有无出血、淤斑情况(包括静脉、皮下注射)，肢端皮肤色泽、温度，随时查看穿刺处周围，如有渗血、搏动性肿块，立即在穿刺点上方5 cm处徒手压迫止血，调整压迫器位置、力度，必要时再用沙袋压迫6~12 h。观察血肿消退情况，告知患者如感觉穿刺部位胀痛、热感等及时报告。②全身观察：每15~30分钟观察患者的反应、血压、心率、头痛及有无腹痛，警惕隐性出血的发生。教会患者观察出血征象，如鼻腔、牙龈出血、肉眼血尿、黑便等，若出现上述症状应及时处理。

3.3.2护理：①指导患者术肢制动、平伸6 h，保持敷料干燥，床头抬高30 °，协助舒适体位，背部垫软枕，桡动脉穿刺者前臂置于胸前，股动脉穿刺术侧肢体自然伸直，24 h内避免曲膝、做起或用力排便，肢体不可大幅度的活动。本组l例女性患者，81岁，PCI术后4 h，执意下床小便，向患者举例说明，活动会增加腹压或导致股动脉压迫器移位，引发穿刺部位出血、血肿，严重出血可危及生命，经说服教育并协助使用便器，患者配合床上小便。②护理工作由经验丰富，操作好的护士完成，避免反复穿刺，输液、抽血使用静脉留置针，皮下注射动作轻准，避免在同一部位反复穿刺。血常规和出凝血时间是应用盐酸替罗非班期间最重要的监测指标[5]。盐酸替罗非班负荷量后6 h及使用期间，每天复查血常规、凝血功能1次，有异常及时处理。本组中，3例股动脉穿刺处渗血、淤斑和2例桡动脉渗血均为撤除沙袋后或改普通包扎时，1例皮下注射低分子肝素钙针眼处渗血不止。护士要有计划、针对性的护理，熟悉压力改变时或医生拔除鞘管后，容易引起出血，延长按压穿刺处，针眼渗血局部冰敷。1例治疗36 h后出现鼻腔渗血，医生予鼻腔填塞，减慢盐酸替罗非班滴速后出血未停止，急查PT、APTT结果是危急值，立即停药并严密监测，24 h后PT、APTT降至正常，未合并其他大出血;1例牙龈出血未做任何处理5 min后出血停止;1例大便潜血实验阳性，静脉滴注洛赛克2 d后复查潜血阴性。③指导患者合理用药，胃黏膜保护剂饭前服用，其他药物饭后服用。避免各种出血诱因，用软毛牙刷刷牙，防止碰撞，如剔牙、挖鼻、用力翻身、抓挠穿刺处血痂等都可能发生出血。

3.4心肌血流灌注及MACE观察：行超声心动图测定LVEF、室壁收缩协调及心脏瓣膜功能，将结果进行术前、术后对比。描记18导联心电图，1次/d，分析ST-T改变情况。监测心律、血压、末梢循环情况，询问患者自觉症状，有无胸闷、胸痛，警惕MACE的发生，准备好急救药品、器械，本组PCI后48 h发生心绞痛1例，调整盐酸替罗非班剂量后胸痛消失。

3.5健康指导：盐酸替罗非班经胆道及尿液排出体外，指导患者多饮水、清淡饮食、禁止暴饮暴食、避免诱发因素，保持乐观向上的心态及良好生活方式，波立维至少服用1年，拜阿司匹林终身服用。 心脏疾病变化快，病情凶险，发现异常早期干预，以防疾病恶化。

4小结

粥样斑块破裂后血栓形成使冠状动脉急性闭塞是导致急性心肌梗死(AMI)的主要原因[6]。治疗关键是早期、快速地开通闭塞血管，挽救濒死的心肌，缩小梗死范围，恢复受损的心室功能，改善患者近期和远期预后。盐酸替罗非班抑制血小板聚集是快速而可逆的，比普通肝素作用更强，其能降低PCI术后心脏终点事件发生率，符合急诊PCI的要求。临床研究表明，应用盐酸替罗非班后虽然患者血小板减少症和小出血事件发生率有所增高，但严重出血事件的发生率并无明显增加，证明PCI术联合应用盐酸替罗非班是安全的[7]。本组患者中，发生各类出血共9例，心绞痛再发1例，血小板计数较用药前略有减少，但均在正常值内。由此可见，通过熟悉药物原理，结合专科观察，预见性的护理干预，本组病例未出现严重的并发症，证明盐酸替罗非班+急诊PCI使STEMI患者获益增加，提高生活质量。

5参考文献

[1]王静,颜琼,王霞，等.盐酸替罗非班在急诊冠状动脉介入术中的应用[J].中华护理杂志,2008,43(11):1036.

[2]殷洁,边红娟,杨晓涵.急性心肌梗死PCI术后应用替罗非班的观察和护理[J].国际护理学杂志,2011,30(8):1177.

[3]秦华,梁先明.新型血小板GP 11 bⅢa受体拮抗剂盐酸替罗非班[J].中国新药杂志,2002,11(3)：199.

[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675.

[5]戴盈盈,王美兰,林芳.盐酸替罗非班临床应用的并发症及护理[J].心脑血管病防治杂志，2007,7(1):70.

[6]汤爱红,金顶凤.替罗非班在急性心肌梗死急诊介入治疗中的应用与护理[J].中华现代护理杂志,2011,17(26)：243.

[7]韩立宪,高志胜,张军.超长时间应用替罗非班抗栓治疗1例[J].中国介入心脏病学杂志，2005,13(6):415.

[收稿日期：2013-11-04编校：侯小玲/郑英善]