血液透析管路凝血的临床护理措施
发表时间：2014-07-25 浏览次数：819次
回顾性分析发生凝血患者临床资料，找到原因所在，并在护理过程中总结性的提出预防方法及护理措施，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年～2013年我科共发生凝血28例，男15 例，女13例，年龄16～70岁，平均35.2岁。其中2005年～2008年有20例，经过改进护理后2008年～2013年有8例。
1.2 方法：血液透析中护士的职责非常重要，经常巡视，对血流量不足的患者血流速不要太高，180 ml/min。每小时用生理盐水200 ml冲洗管路。经常倾听透析过程中的异常声音如纸张摩擦音或血流中断次数太多。对于静脉置管的患者，做好卫生宣教，即减少活动防止血栓形成及服用抗凝药物拜阿司匹林。对血脂高于正常的患者，指导患者多运动，减少脂肪的摄入。如高出正常范围太多，就需要根据医嘱服用降脂药物，并在透析过程中加大抗凝剂的用量。同时血液透析中也应避免在血液透析通道输入血制品、白蛋白及脂肪乳和其他胶体溶液。
2 结果
2005年～2008年共有凝血20例，运用以上措施2008年～2013 年血液透析过程中管路凝血只有8例，凝血发生率减少了60%，减轻了患者的痛苦及经济负担。
3 透析过程中出现凝血的原因
3.1 血流量不足：共11例，占40%，是透析凝血的第一位原因。 ①静脉导管位置不当，紧贴管壁，虽然入血时仍通畅，但通过血泵抽出血液时，由于紧贴管壁，所以压力较大，以至于血流时断时续。②股静脉导管因距离心脏较远，且处于经常活动的腿部，极可能形成微血栓，最终形成活动性瓣膜，入血时瓣膜打开，管路仍保持畅通。但泵血时瓣膜向内，遮挡部分管腔，使管腔变窄，压力升高，以致血流不畅。③先天性血管条件差，患者常呈现面色苍白，贫血貌，体重也较轻。④其他，患者一般状态差，血容量严重不足。
3.2 抗凝剂量不足：共10例，占凝血比例38%。抗凝剂量不足又分为医源性原因及非医源性原因。医源性原因是指因操作不当所致的原因。如护士在操作过程中，第一步骤在预冲管路时速度过快，如500～600 ml/min，以致附着在管壁上的肝素量不足，未起到抗凝剂预冲管路的作用。第二步骤即从静脉直接给予体内肝素化的过程中，剂量应用的不准确。第三步骤，体外肝素化给予维持量的时候，连接肝素注射器的小侧管内未排净空气导致透析早期给予的维持肝素剂量不是肝素而是空气。非医源性原因是因为患者自身情况，如出血倾向、围手术期、有大伤口等原因。以致不能给予足够的抗凝剂治疗而导致的凝血。如无肝素透析，占凝血比重高达35%。
3.3 患者自身原因：如血脂极高的患者，其中一例患者三酰甘油(TG)高达5.00 mmol/L，患者需肝素和低分子肝素钠联合应用才能起到抗凝效果，凝血因子被激活的患者以及高血压及糖尿病患者，患者血液黏稠度较高，凝血功能亢进，使血液处于高凝状态。另外，透析期间体重增加较多的患者，超滤后血液浓缩，血液黏稠度也随之增高。
3.4 其他原因：透析中在透析装置中输血、白蛋白、脂肪乳。使血液有形成分增加，并且黏附在透析器或官道上，也容易造成凝血。
4 管路凝血的护理措施
①血流不足的护理措施：若患者透析过程中，出现摩擦纸张的声音或血流中断，立即调整静脉管的位置，直到血流恢复。若超过2 min仍未调整好转，用动脉端、静脉端以连接管相通，并以150 mm/min的速度进行短路循环，同时补充少量盐水入循环。静脉导管端在无菌操作下拆除缝线，协助医生在B超下调节导管在皮下的长度，直到血流通畅;各种静脉导管，尤其是股静脉置管，应尽量避免剧烈活动，防止微血栓的形成，同时遵医嘱睡前口服拜斯匹林进行预防;先天性血管条件差的患者，血流量不要太高，180 ml/min即可。缓慢增加血流速避免突然血流过快而致血管痉挛;循环血量严重不足的患者进行心电监护，通知医生及时补充液体、血制品、升压药后再进行透析。接管时采取动静脉同时接管的方法，不排空透析器及管路中的盐水，以保持患者的血容量。②抗凝剂不足的护理措施：对于操作不当所导致的抗凝剂应用不足应积极预防。在第一步预冲管路过程中，血流速度控制在150～200 ml/min。易凝血的患者进行动静脉端短路连接，以100 ml/min速度循环管路，连接患者前再静置半小时，可使肝素充分吸附在透析管路上，有效防止凝血。在第二步骤体内肝素化时高度认真，确保推入静脉的肝素剂量准确无误。在第三步骤连接肝素注射器时，排净侧管内的空气，以致给予的维持计量准确。而当患者因非医源性因素，即自身原因而不能给予足够的抗凝剂时，护士应该经常巡视，保持高度责任心，尽可能的调高血流量，透析过程中不停泵以免激活凝血因子。对凝血的早期症状如血液颜色变暗、透析器分层、动静脉壶内有肉眼可见的血凝块，静脉压已超过200 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)时高度警觉，这时应阻断动脉端，侧支以0.9% NaCl 200 ml冲洗管路。这是预防、观察管路凝血行之有效的方法。必要时立即通知医生，及早结束透析避免不必要的失血。若出现跨膜压、静脉压已升高至400 mm Hg以上，则提示凝血已不可避免。③对于血脂极高的患者应用抗血脂药，降低血脂，并加大抗凝剂剂量，定时冲管、严密观察。④若透析过程中需输注白蛋白、血制品、脂肪乳等大分子物质，而且此时患者血流量不足或抗凝剂用量少。此时需加开一个通路，避免在透析管路中给予上述物质[1]。
5 小结
血液透析是尿毒症患者维持生命的重要手段。血液透析质量的好坏直接关系到患者的存活时间和生活质量。而血液透析质量的一个重要标准即是减少血液透析的并发症。凝血是血液透析最严重的并发症之一。依据透析器型号的不同，若透析管路凝血，患者可损失250～300 ml血液，从而使已长期贫血的尿毒症患者更加雪上加霜。并且当次的透析无法进行，需要更换一套新的透析器和透析管路，这又加重了患者的经济负担。因此，密切观察血液动力学状态，防止管路凝血是护士的重要职责。
6 参考文献
[1] 邓志强,刘玉芳,贺延梅,等.血液净化护理手册[M].济南:山东大学出版社,2008:11.
[收稿日期：2014-04-13 编校：潘宏竹]
