甲型流感病毒重症感染致嗜血细胞综合征的护理

嗜血细胞综合征( H e m o p h a g o c y t i cs y n d r o m e ， H P S ) 亦称嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症、嗜血细胞性网状细胞增生症，是一组以发热伴皮疹、 肝脾肿大、 全血细胞减少、 凝血障碍以及组织细胞吞嗜形态完整的红细胞、 白细胞和血小板为主要表现的临床症候群[ 1 ]。2 0 1 0年我院成功救治 1例重症甲型H 1 N 1流感并发嗜血细胞综合征患者。现报告如下。

1 　临床资料

患者， 女， 1 7岁， 因乏力、 流涕、 发热 8天， 进行性呼吸困难， 8天前受凉后出现乏力、 流涕， 咽痛并发热， 呈持续性发热，体温 > 3 8. 5 ℃， 自服“ 磺胺、 病毒灵” 等药物治疗无好转， 入院前3天出现呼吸困难， 抽搐 1次， 持续约 2～ 3m i n自行缓解，就诊于当地医院，经治疗无好转。于 2 0 1 0年 1月 6日转诊我院急诊科， 诊断为“ 重症肺炎、 I 型呼吸衰竭” ， 予无创机械通气支持治疗， 因病情加重， 经全院会诊考虑重症不明原因肺炎并急性呼吸窘迫综合征，高度怀疑甲型 H 1 N 1 流感于次日转入I C U负压病房行气管插管、机械通气。入院查体： T 3 9. 4 ℃，P 1 4 4次/ m i n ，R 3 8次/ m i n ，B p 1 0 2 / 7 0m m H g ( 1m m H g=0. 1 3 3 3k P a ) ， S p O 29 0 %( F i O 2= 5 3 %)神志清楚， 烦躁不安， 口唇紫绀， 呼吸急促， 左下肺可闻及管样呼吸音，双肺可闻及细湿罗音。胸 C T ： 左肺感染并实变， 右肺少许感染灶， Ⅰ 型呼吸衰竭，代酸呼碱代偿， 血常规： WB C2. 1 7× 1 0 9/ L ， N %2 2. 5 %， P L T4 6× 1 0 9/ L ， 血 C R P1 5 8. 3 0m g / l 。三酰甘油为3. 1 3m m o l / L ， N K- 细胞活性减低，超声检查示脾大， 骨髓穿刺涂片组织细胞嗜血现象。咽拭子 R T-P C R检测甲型 H 1 N 1病毒核酸阳性。确诊为甲型 H 1 N 1流感并嗜血细胞综合征。心率1 4 4次/ m i n ， 律齐， 腹软， 无压痛、 反跳痛及肌紧张， 肝脾未扪及， 双下肢不肿，立即予以大剂量奥司他韦( 达菲) 治疗( 2次/ d ， 1 5 0m g / 次， 连续治疗5d后给予2次/ d ， 7 5m g / 次， 连续治疗2d ) ; 大剂量免疫球蛋白( 每天给予2 0g ， 连续 5d ) ; 血浆置换法( 隔天1次，连续2d治疗) ; 以及泼泥松治疗( 2次/ d ， 4 0m g / 次， 连续治疗6d ) 。患者病情逐渐改善， 复查甲型H 1 N 1病毒核酸转阴， 1月1 3日顺利拔出气管插管， 次日咽拭子 R T-P C R检测甲型H 1 N 1 病毒核酸转阴。体温降至 3 8. 2 ℃， 血小板升至1 0 8× 1 0 9/ L ， 三酰甘油降至 1. 2 0m m o l / L ， 实验室指标显示 H 1 N 1致嗜血细胞综合征症状已经明显缓解。

2 　护理

2. 1 　密切监测生命体征： 嗜血细胞综合征患者早期临床主要表现是发热， 患者持续性发热， 应密切监测体温、 热型及脉搏、血压的变化， 每2小时对体温进行1次测量， 高热时及时采取措施， 可使用物理降温。定期查血象及血培养等，观察患者出入量是否平衡， 准确记录患者的 2 4h出入量。观察患者全身的症状， 询问患者的咽痛、 咳嗽、 咯痰等相关现象是否存在; 是否存在尿频、 尿急等症状; 在长时间使用抗生素期间， 对患者的舌苔、口腔黏膜进行仔细观察， 观察有无溃疡、 糜烂、 鹅口疮等霉菌感染; 应用糖皮质激素中要警惕继发感染。

2. 2 　出血的监测： 需对患者的血小板和凝血功能进行测定并仔细观察， 判断患者有无牙龈出血、 鼻衄， 观察大便颜色、 性状有无异常， 明确皮肤有无出血点等。在进行操作时动作尽量轻柔，尽最大努力避免对患者造成重大损伤。治疗时可使用静脉留置针， 可最大程度地避免发生血肿， 并能将穿刺给患者带来的痛苦降低到最低程度。静脉留置针穿刺相关注意事项：捆扎止血带时不宜过紧， 时间不宜过长， 在注射和穿刺针眼处要按压， 时间通常情况下要持续在1 0～ 1 5m i n以上， 高热时切忌不用乙醇擦浴。患者由于长期的高热， 导致机体能量大量的消耗、 为了避免增加出血的危险，应做好患者的休息与饮食指导， 指导患者进食高热量、 高蛋白、 高维生素易消化的软食或半流质， 禁食过硬、 过烫、 生冷， 带骨带刺粗糙以及油煎炸等辛辣刺激性的食物，严禁烟酒。

2. 3 　 控制预防各种感染： 护士要严格执行无菌操作， 提高手卫生依从性， 加强监督指导。直接接触每个患者前后、 从患者身体的污染部位移动到清洁部位时、接触患者黏膜、 破损皮肤或伤口前后、 接触患者血液、 体液、 分泌物、 排泄物、 伤口敷料等之后、 穿隔离衣前后， 脱手套之后、 进行无菌操作、 接触清洁、 无菌物品之前、接触患者周围环境及物品后及处理药物或配餐前。严格执行卫生部《 手卫生规范》 ， 严格执行手卫生和手消毒， 控制预防各种感染。

2. 4 　 用药注意事项： 患者长期使用大剂量的糖皮质激素激素( 以甲泼尼松龙琥珀酸钠为主) ， 应告知患者服药的重要性， 必须按医嘱、 按时、 按剂量、 按疗程用药， 不可擅自减量及停药。需要密切监测患者的血压和血糖变化，并做好记录。为了减少药物不良反应， 不宜空腹服用， 该例患者在饭前 3 0分钟加用胃黏膜保护剂( 法莫替丁) 以减少激素对胃黏膜的损伤， 静脉应用甲泼尼松龙琥珀酸钠注射液前给予法莫替丁注射液以减少胃肠道症状，预防应激性溃疡。

2. 5 　 心理护理： 要多和患者沟通， 了解患者的心理状态， 有针对性地多鼓励患者， 疾病的诊断、 进展、 预后和护理注意事项向患者介绍清楚， 尽最大努力减少外界压力的刺激。

2. 6 　 做好基础护理： 患者由于长期反复的高热， 出现Ⅰ型呼吸衰竭， 需帮助患者取舒适有利于改善呼吸状态体位，为减少体力消耗， 降低氧耗量， 需患者卧床休息， 尽量减少自理活动及不必要的操作。加强基础护理， 密切观察口腔黏膜有无溃疡、 糜烂、 出血以及霉菌感染的发生。本例患者出现了口腔霉菌感染，每天口腔护理2次， 每次口腔护理前， 应用 p H试纸测量口腔的 p H值， 用制霉菌素以及锡类散外喷予溃疡处、 给予2 %碳酸氢钠漱口液漱口、制霉素甘油外涂， 患者口腔溃疡、 鹅口疮均在1周内痊愈。协助做好患者的皮肤护理， 对皮肤的颜色、 温湿度进行密切观察。如有皮肤瘙痒时，需将指甲剪断， 明确告知患者不得用手搔抓， 衣服宜穿柔软的棉质衣物。同时会阴以及肛周皮肤也需要进行合理的护理， 对内衣裤及时更换， 每次便后对肛周和会阴的皮肤进行有效清洗，避免发生潜在的感染， 床铺需保持清洁、 干燥。指导患者睡前、 饭前饭后漱口， 保持口腔的清洁。保持室内空气清新， 经常通风，限制探陪人员， 每天紫外线消毒1次。

3 　小结

在护理的过程中， 密切观察嗜血细胞综合征患者的神志、口唇、 指甲以及皮肤的色泽、 尿粪的颜色、尿量、 呼吸深度， 给予心电监护， 监测其生命体征的变化， 如心率、 血压、 呼吸频率、 氧饱和度的情况， 并每半小时记录1次，掌握面罩吸氧、 无创及有刨呼吸机的监测及应用， 配合医生做好肝肾功能以及血气分析的复查工作。甲型流感病毒重症感染致嗜血细胞综合征是一种临床上一种少见的急危重症，发病凶险， 病死率高。通过对此例甲型流感病毒重症感染致嗜血细胞综合征患者的护理， 加强对疾病的认识， 医生及早诊断。与此同时配合合理的心理护理、 基础护理， 促进患者舒适，在大剂量使用广谱抗生素以及糖皮质激素的过程中， 要有预见性， 对感染、 出血和多脏器功能障碍进行密切观察和精心护理， 治愈率得以大大提高， 能够最大程度地减少护理并发症的发生，这对患者的治疗和康复有着重要的作用和意义[ 2 ]。

4 　参考文献

[ 1 ] 　庞　静. 嗜血细胞综合征的临床特征与护理[ J ] . 现代护理杂志， 2 0 0 6 ， 1 2 ( 1 0 ) ： 9 3 5 .

[ 2 ] 　易艳芝， 林　岩， 周雪贞. 1 5例小儿嗜血细胞综合征的护理[ J ] . 中华护理杂志， 2 0 0 7 ， 4 2 ( 9 ) ： 8 2 2 .

[ 收稿日期： 2 0 1 4- 0 2- 0 7 　编校： 朱林]