主动脉夹层介入治疗的护理
发表时间：2014-07-02 浏览次数：795次
主动脉夹层是主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉壁的膜内形成夹层血肿，向远端延伸所形成的一种严重的心血管急症，患者常感剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、大汗等。临床上起病急，进展快，死亡率高。随着现代诊断技术的发展，对此病的诊断准确率也越来越高，治疗技术已达到较高水平，带膜内支架置入术已成为治疗主动脉夹层的有效手段，覆膜支架治疗主动脉夹层得到了广泛应用，其手术时间短，痛苦小，患者易于接受[1]。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组10例患者皆为男性，年龄23～74岁，其中1例为23岁的高坠外伤患者。40～50岁者2例，50～60岁者4例，60岁以上者3例。均行CT检查确诊。
1.2 护理方法：主要通过控制好血压、减轻疼痛，仔细观察神志瞳孔、四肢末梢循环、肌力、感觉及尿量的变化来促进患者康复。
1.3 结果：10例患者均成功植入，康复出院，无支架移位，术后回访患者情况良好，生活质量有明显提高。
2 护理
2.1 术前护理2.1.1 控制血压：其中血压的监测非常重要。血压要严格控制在理想的范围100～120mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，口服降压药或静脉泵入硝普钠调节血压。硝普钠要现用现配，使用避光注射器泵入，老观点要求4h更换药物，现在新的观点认为可24h更换。患者体位的改变动度不可过猛，并对陪伴及患者要告知其风险，严防意外发生。2.1.2 控制疼痛：疼痛的控制也是降低夹层破裂出血的关键，可使患者处于安静状态。遵医嘱给予镇静，维持心率、血压的稳定。一般使用双氯酚酸利多卡因肌内注射止痛，使用后应观察疼痛有无反复出现或加剧，并注意鉴别如心肌梗死、急性肺栓塞等疼痛。如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展;疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势;血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。疼痛的消失是主动脉夹层停止扩展的临床指征，也是血压控制的有效指征。2.1.3 心理护理：使用药物止痛的同时，不能忽视患者的心理护理，要分散其注意力，用言语交谈来鼓励患者。剧烈疼痛使患者容易产生烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等，这些不利于血压控制。因此，应根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，给患者提供情感支持，启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理;给予患者信息支持，讲解支架介入治疗的可靠性和安全性，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。在术前向陪伴及患者做好健康宣教，讲解一些术后需要注意的注意事项。通过幻灯片的形式向患者及陪护讲解手术的目的、意义以及注意事项，使患者及家属主动配合手术治疗护理。2.1.4 一般护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食。绝对卧床休息，训练患者床上排便，保持出入量平衡及大便通畅，避免屏气、用力过猛。2.1.5 术前准备：术前禁食12h，禁水8h，双侧腹股沟、会阴部备皮，行留置导尿。常规做碘过敏试验及抗生素皮试。手术前地西泮10mg肌内注射。备好急救药品及必要的手术器械。
2.2 术中配合：①安慰患者，减轻恐惧心理。②密切观察神志、生命体征、心电及压力变化，如有异常及时报告术者，做好抢救配合工作。③随时准备好术者所需的手术器械和导管，需要时及时打开。
2.3 术后护理2.3.1 观察手术部位有无异常：用沙袋压迫伤口部位预防出血。股动脉创口常规沙袋压迫止血6h，防止创口出血，保持敷料清洁干燥，绝对卧床24h，穿刺侧肢体平伸制动6～8h。卧床期间定时给患者按摩受压皮肤，并协助加强肢体功能锻炼。2.3.2 术后入监护室严密监测：中心静脉压、有创血压、无创血压、心电、血氧饱和度等的监测非常重要，在维持重要脏器灌注条件下积极控制血压。测量血压时，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准，注意比较两上肢血压值及双侧脉搏强弱有无差别。在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，我院采用避光注射器，现用现配，但还是主张超过4h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。主动脉夹层的严重并发症多发生于发病后数小时，因此，积极地降低血压以降低血流对主动脉壁的冲击力极为重要。2.3.3 观察神经征状：其次，主动脉夹层累及供应脑或脊髓的动脉或因休克减少了脑或脊髓的血液供应时，可引起一系列的神经症状，观察下肢动脉搏动、血运等情况。观察神志瞳孔及时发现患者是否有栓塞，肢端末梢循环动脉搏动的观察以便早期发现脊髓损伤。2.3.4 尿量的观察：由于血管内支架有可能阻塞肾动脉开口或脱落的附壁血栓引起肾动脉栓塞，将导致一侧或双侧肾衰竭，术后对于尿量的观察也同样重要。术后48h内应注意观察尿液颜色、形状，每小时尿量不少于25～30ml，遵医嘱给予补液及利尿，预防肾衰竭发生。术后应监测体温，若过高则与感染、支架植入移植物异物反应、血栓、造影剂以及X线辐射有关，常规应用抗生素预防感染，给予物理和药物降温。2.4 出院指导：教会患者及家属测量血压，监测血压变化的正确方法;指导正确服用降压药、降糖药和抗凝血
药，服用抗凝血药者应定期复查凝血常规，调整药物剂量;保持心情舒畅，避免情绪激动，劳逸结合，避免重体力劳动。指导进食低盐低脂低胆固醇粗纤维饮食，控制体重，保持大便通畅。嘱患者定期随访，出院后第一年内的每3个月、第二年内的每6个月、第三年后每一年都要进行CT检查以了解支架有无变形移位和迟发型内漏，如出现胸背部剧烈疼痛等不适及时就诊。
3 小结
主动脉夹层起病凶猛，病死率高，围手术期病情复杂。通过本组患者的护理，使我们体会到围手术期的护理质量是影响介入治疗效果的重要因素之一。术前护理十分重要，手术之前的病情观察应仔细，血压要严格控制在理想范围，保持安静环境，减少不良情绪给患者的干扰，要告知陪伴风险，防止意外发生。术后观察穿刺点有否出血，观察神志瞳孔是便于及时发现是否有栓塞，观察肢端末梢循环、动脉搏动是发现脊髓有否损伤。因血管内支架有可能阻塞肾动脉开口或脱落的附壁血栓引起肾动脉栓塞，将导致一侧或双侧肾衰竭，因此术后对于尿量的观察是同样重要。做好心理护理，正确指导饮食与活动，加强基础护理，预防并发症，为患者的顺利康复提供保障。
4 参考文献
[1] 孙立忠.主动脉外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：1.[收稿日期：2013-09-08 编校：王丽娜]
