糖尿病足的防治与综合护理措施

糖尿病足是由于糖尿病患者合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变，而导致下肢感染、溃疡形成和深部组织坏死，是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因[1]。国外糖尿病足发生率高于我国，占糖尿病患者的5.08%～6.3%;欧美国家患病率较高，约占糖尿病患者的10%。近年来，随着糖尿病患病率的不断增加，我国糖尿病足的患病率逐年增加，约占糖尿病患者的1%～2%[2]，而且我国糖尿病足的发病率与糖尿病病程相关，糖尿病发病5年、5-10年和10年以上者糖尿病下肢血管病变发病率分别为22.6%、23%和66.7%。研究表明[3]，有效的预防措施可使50%患者不发生足溃疡或截肢，而预防的关键是识别有糖尿病足高度危险的患者，以便加强对其足部护理。本文回顾了我科2008年1月～2011年1月收治糖尿病足患者69例临床资料，总结防治措施和护理经验。1　临床资料1.1　一般资料：本组糖尿病足患者69例，男39例，女30例，年龄最大75岁，最小47岁，平均59±0.58岁。糖尿病病程7年至28年，平均14.5年。临床诊断依据：①有明确的糖尿病病史；②足部有缺血表现：如疼痛，足背动脉搏动减弱或消失，皮肤苍白等；③足部有神经病变、皮肤及皮下组织萎缩；④足部皮肤有水泡，溃疡或坏疽等创面，⑤结合彩色多普勒超声检查、肌电图、X线检查双下肢均有不同程度的周围神经受损或动脉狭窄。根据糖尿病足wagner分级标准[4]，Ⅰ级17例、Ⅱ级18例、Ⅲ级12例、Ⅳ级14例、Ⅴ级8例。1.2　治疗方法：①严格控制血糖水平，采用胰岛素治疗；②静脉使用抗生素控制感染，早期使用第3代头孢菌素加喹诺酮类抗生素，其后根据坏疽处采样细菌培养及药敏试验选用抗生素；③扩张血管，抗血小板聚集，改善微循环；④加强全身支持疗法及营养神经治疗；⑤局部伤口换药，清除坏死组织。1.3　疗效判定标准[5]：①治愈：溃疡或坏疽创面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕；②好转：溃疡或坏疽局部分泌物明显减少，坏疽、坏死组织大部分脱落或部分肉芽新生，创面显著缩小；③无效：溃疡或坏疽创面无明显缩小，分泌物无明显减少，局部无显著变化或恶化。2　结果I一Ⅱ级患者35例全部治愈；Ⅲ级患者治愈10例，好转2例；Ⅳ级-Ⅴ级治愈10例，好转8例，截肢4例。总治愈率80%。3　护理3.1　糖尿病足的预防：首先要认识糖尿病足的危险因素：①血糖控制不佳；②足部损伤；③保护性感觉减退；④足底压力增高；⑤足部神经障碍性病变；⑥下肢血液循环不良，等[6]。糖尿病血管病变和神经病变是引起糖尿病足合并症的基本原因，糖尿病血管和神经病变互相影响而引起一系列临床脚病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮肤损害和脚溃疡及肌肉骨骼病变导致足变形。护理人员针对糖尿病足的危险因素应做好护理评估：①既往是否有足溃疡史；②是否有足麻木，感觉、触觉、痛觉减退或消失等神经病变的症状和（或）缺血性血管病变（如运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉）；③神经病变的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚或胼胝形成，但足背动脉搏动和血液充盈良好）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、足背动脉搏动减弱或消失和皮下组织萎缩）；④神经和（或）血管病变并不严重但有严重的足畸形；⑤其它（吸烟、长时间站立、社会经济条件差、老年人、鞋袜不合适、视力下降、关节畸形、拒绝治疗和护理等）。大多数糖尿病患者对糖尿病足的危害性认识不足而忽略了足部护理，一旦病情发展则会导致严重后果。所以一定要开展足部的健康教育，以提高糖尿病患者对足部的自我护理能力，尽早消除糖尿病足的危险因素。3.2　糖尿病足的护理国际糖尿病联合组织（IDF）1995年提出了治疗糖尿病的五项手段-医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。糖尿病足系统化整体护理应以健康教育为着眼点，通过合理的、系统的护理使病情得到积极有效的控制。3.2.1　健康教育：对糖尿病患者进行健康教育可以提高患者掌握糖尿病知识的程度、治疗的依从性、自我监测的方法、提高自我护理能力、指导患者定期复诊、预防意外损伤，从而降低各种慢性并发症的发生率、致残率和致死率。给病人讲解糖尿病足发生的原因、危害、治疗及预防方法；正确选择鞋袜及不能用热水袋等进行取暖，以免烫伤；不能赤足走路，以免损伤足部皮肤；教会患者正确的剪趾甲的方法，不能自行修剪鸡眼、胼胝或涂腐蚀性药物等。使病人了解糖尿病足的诱因及其危害，增强对糖尿病足的自我防护意识，减少足部损伤，增加患者治愈的信心。教育干预对提高糖尿病患者日常足部护理知识有重要的作用，国际糖尿病足工作组特别指出，教育作为足部护理与治疗综合程序的一部分，应该集中针对高危险度分类的人群[7]。因此，在健康教育实施中，对糖尿病足低危人群可以采用常规教育的方法，指导患者定期检查，而对于高危足，应进行“强化式的教育和管理”，以提高患者的知识水平，增强其日常足部护理行为，减少糖尿病足的发生。3.2.2　患足局部护理：在糖尿病确诊后，首先应积极控制糖尿病，严格控制高血糖（包括合理分配饮食和降糖药物及胰岛素应用），同时控制高血脂和各种导致早期动脉硬化的因素，并仔细护理和预防足部可能发生的病变。要从思想上引起足够的重视，将足部的观察与护理视为生活的组成部分，养成良好的足部卫生习惯[8]：①保持足的清洁，每日用温水或柔和的香皂水洗足，清洁后可涂抹护肤油、膏、霜，但不要涂抹于趾缝间；②洗脚前用手试测水温（水温度为将水放至手背皮肤耐受为宜），绝对不能用热水泡足而造成烫伤，避免皮肤破损；③足洗净后，应用干毛巾轻轻擦干，包括足趾缝间，切勿用粗布用力摩擦而造成皮肤擦伤；④选择轻巧柔软、前端宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳，切忌赤足走路或穿拖鞋外出；⑤有汗脚的糖尿病患者，可撒些中性、无刺激性的粉剂或淀粉于脚趾之间，也可撒在鞋内或袜子内；⑥鸡眼、胼胝不能自行剪割，也不能用化学制剂腐蚀，应由医生处理。每天要检查足跟、足底、趾缝，有无溃破、裂口、擦伤和水疱等，如果发现足部病变应及时求医，妥善处理；⑦穿鞋前应检查鞋内有无砂石粒、钉子等杂物，以免脚底出现破溃；⑧视力有障碍的患者应由他人帮助修剪脚趾甲；⑨足部真菌感染要及时治疗；⑩冬天避免使用热水袋、电热毯或烤灯，谨防烫伤；同时也要注意预防冻伤。此外，脚部发生肿胀或感染，应及时休息，直至痊愈。如果继续走路，可能促使病情加重与发展。卧床时水平位抬高患肢，可以改善血液循环，促进愈合。3.2.3　促进肢体血液循环：患者每日三餐后1-1.5小时适当步行运动，建议快步行走15-30分，做小腿和足部运动，如提脚跟一脚尖运动、甩腿运动、坐椅运动、毕格尔氏运动等。卧床时抬高患肢，以促进静脉回流，改善下肢血液循环。早期糖尿病足患者在血糖控制较理想的基础上，可以进行中药足浴加足底穴位按摩治疗[9]。3.2.4　足溃疡换药护理：出现感染的创面应每天换药，用生理盐水冲洗创伤伤口对减少伤口细菌，宏观和微观颗粒污染和降低伤口感染率是有效的。根据伤口细菌培养药敏试验选择针对性的抗生素药水冲洗伤口，以控制伤口感染。再用无菌纱布拭干伤口内过多的冲洗液，保持伤口轻微湿度但不积水。早期坏死组织较多者，可用剪刀剪除，保留残存有生机的皮肤及皮下组织，对急性感染者行切开引流，如需截肢前应做血管造影，以决定截肢平面[10]。3.2.5　心理护理：糖尿病足患者因足部溃疡给工作和生活带来许多不便和影响，特别是严重患者面对截肢的危险，易造成患者和家属紧张和恐惧，产生焦虑心理，不利于康复。护士应时刻掌握患者心理及时给予解释和安慰，向患者讲解治疗的方法、治疗的重要性和目的，告诉患者糖尿病足病的治疗是一个综合而且相对长期的治疗，严格控制饮食、控制血糖达标、抗感染、营养神经、抗血小板聚集、改善微循环以及局部伤口换药都是糖尿病足病治疗中极其重要的环节，使患者了解自身疾病配合治疗。3.2.6　饮食护理：严格遵循糖尿病饮食，控制总热量，严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物。首先介绍根据身高计算理想标准体重[身高（cm）-105]，然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯，计算每日所需总热量。成年人休息状态：25-30kcal/日/kg;轻体力劳动：30-35kcal/日/kg;中度体力劳动：35-40kcal/日/kg;重度体力劳动：40kcal/日/kg以上[11]。计算每餐中各主要营养成分的需要量并灵活配餐，保证所需营养成分的摄入促进组织修复。此外，各种富含可溶性食用纤维的食品（绿色蔬菜、豆类、粗谷物）可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，促进胃肠蠕动、防止便秘。饮食是控制血糖的基础，只有控制饮食才能严格强化控制血糖达标，只有严格控制血糖达标才更有利于糖尿病足患者病情的恢复。4　讨论糖尿病足又称“糖尿病肢端坏疽”，是糖尿病最严重的慢性并发症之一，是糖尿病患者致残的主要原因。其主要原因是由于末梢神经病变、下肢动脉供血不足、细菌感染等多种因素引起的，临床主要表现为足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等症状[12]。在全世界，糖尿病患者比其他人群发生足病的概率多15～20倍，有30%-40%的糖尿病患者终将发生周围神经病变，85%的患者截肢原因是足溃疡。采取针对性的行为干预可以有效控制糖尿病足的发病率，降低病后致残率。【参考文献】[1]　童奥，王振宇，朱慧娟，等。糖尿病足的治疗与护理进展[J].中华现代护理杂志，2010,16（14）：1638-1640.[2]　崔芳，耿荣娟，徐德宏，等。糖尿病足的预防和护理进展[J].徐州医学院学报，2010,30（4）：268-270.[3]　李明子，徐靖。糖尿病足高危患者及其足部护理状况调查[J].中华护理杂志，2007,42（10）：879-881.[4]　许樟荣。于世界糖尿病日重谈糖尿病足的诊治与预防[J].中华内分泌代谢杂志，2005,21（6）：491-493.[5]　李仕明。糖尿病足与相关并发症的诊治[M].第一版。北京：人民卫生出版杜，2002：168.[6]　陈琼华。糖尿病足的危险因素及护理干预措施[J].按摩与康复医学，2010,12（36）：107-108.[7]　杨玲凤，晋溶辰，黄金。教育干预对糖尿病患者足部护理知识的影响[J].中华现代护理杂志，2010,16（9）：1007-1009.[8]　尤黎明，吴瑛。内科护理学[M].第四版。北京：人民卫生出版社，2006：426.[9]　武义华，章合生，张星辰，等。中药足浴、足底穴位按摩及护理干预对早期糖尿病足的疗效观察[J].护士进修杂志，2010,25（7）：604-606.[10]　蒋晓红，杨俏兰。糖尿病足溃疡换药护理的研究进展[J].中华现代护理杂志，2010,16（27）：3253-3254.[11]　陆再英，钟南山。内科学[M].第七版。北京：人民卫生出版社，2010：781.[12]　胡薇，侯小妮。糖尿病足相关因素分析及护理的研究进展[J].中华现代护理杂志，2010,16（6）：731-732.