创伤性血气胸患者的急救和护理

创伤性血气胸是由于各种严重的外伤致使胸腔内血管、器官或组织不同程度的损伤，使胸腔内大量积血、积气压迫伤侧肺和纵膈，影响呼吸、循环，临床以胸闷、气促、咳嗽甚至咯血、呼吸困难等为特征，易并发休克、急性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。文献报道[1,2]，在送达医院前就已经死亡的严重创伤病人中约30%是胸部创伤，70%的胸外伤合并有不同程度的血气胸，胸部创伤如果合并颅脑、腹腔、四肢伤，处理更加困难。由于创伤性血气胸患者病情凶险、变化迅速，常在短时间内导致患者呼吸和循环衰竭，甚至死亡，因此，正确的抢救和护理是挽救伤者生命的重要保证。本文回顾性分析我院自2007年1月至2010年12月收治的78例外伤性血气胸患者临床资料，总结护理经验。1　临床资料1.1　一般资料本组78例，男48例，女30例，年龄20岁～68岁，平均年龄为48岁。交通事故车祸伤35例，高空坠落伤26例，暴力刀刺伤17例。开放性损伤21例，闭合性损伤57例。合并肋骨骨折28例，肺挫伤12例，腹腔脏器损伤8例，颅脑外伤6例，四肢骨折5例。合并休克15例。1.2　急救方法院前急救的原则是“先救命，后救伤”。在处理复杂伤情时，应优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，为转运和后续确定性治疗创造条件。我院急救中心医务人员对78例患者及时进行了现场急救治疗：止血和包扎及固定、抗休克、通气、监测及搬运。送达医院急诊中心后进一步急救处理：①保持呼吸道通畅，面罩吸氧，防止缺氧；②休克患者进一步给予抗休克治疗，排出胸腔积气积血，支持循环功能；③实施诊断性穿刺、仔细进行体格检查，或必要的辅助检查及进一步明确诊断及合并伤情况。其中21例开放性血气胸患者及时用油纱布外加厚层纱布封闭伤口，并尽快作胸腔闭式引流。57例闭合性血气胸患者中47例行胸腔闭式引流，10例行开胸探查。合并头面部外伤的，协助医师做好清创、缝合，合并骨折者尽快做好骨折固定。2　结果75例患者经急救和治疗痊愈，3例因病情较重死亡，1例在送达医院前死于胸腔大血管损伤失血性休克，送达医院后1例死于严重颅脑损伤，1例死于术后ARDS。3　护理3.1　院前急救和护理包括基本生命支持和严重胸部损伤的紧急处理，基本方法：维持呼吸道通畅、给氧、控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运。威胁生命的严重胸外伤需在现场实施特殊急救处理。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流，开放性血气胸需迅速包扎和封闭胸部伤口，闭式胸腔引流。正确、及时的“院前创伤救治”和急诊救护车上抢救能挽救不少危重伤员的生命。骨关节损伤时必须固定制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经、有利于防治休克和搬运后送。3.1.1　止血和包扎及固定：大出血可使伤员迅速陷入休克，甚至死亡，所以必须及时止血。注意出血的性质有助于出血的处理：动脉出血呈鲜红色，呈间歇性喷射状；静脉出血多为暗红色，持续涌出；毛细血管损伤多为渗血，呈鲜红色。常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法等。包扎的目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节并止痛。3.1.2　抗休克：创伤性血气胸多因利器或肋骨断端刺破胸壁血管、肺、心脏和大血管引起的胸膜腔积血、积气。由于胸腔大量积血、积气，压迫伤侧肺及纵隔，造成纵隔移位或纵隔摆动，同时大量出血，造成有效循环血量骤减，常常导致失血性休克，如不及时抢救，常于短时间内死亡。因此，迅速建立静脉通路，补充血容量是抗休克的根本措施，尽快建立两条以上静脉通道（最好为留置针），在穿刺成功的同时留取血标本，以便交叉配血，进行血生化、血色素等必要的血液检查。控制止血的同时，快速扩容，快速静脉滴注平衡盐溶液，若失血较多，或有活动性出血，应补充代血浆（贺斯、血定安），晶体：胶体=3：1，当红细胞比积<25%或HB<60g/L考虑输全血或浓缩红细胞，提高血液携氧能力，改善缺氧。可使用血管活性药物维持血流动力学稳定，在快速输血输液的同时，尽快止血，表浅伤口或四肢血管出血应加压包扎或上止血带，胸、腹部脏器破裂，快速扩容，同时尽快送手术室手术止血。3.1.3　通气：对呼吸不畅者或神志不清的伤员，应及时清除口鼻腔中的分泌物，解除呼吸道梗阻，必须果断地、以最简单、最迅速有效的方式予以通气。常用的方法有：①手指掏出口腔内异物；②托起下颌；③环甲膜穿刺或切开；④气管插管；⑤气管切开等，同时给予氧气吸入。协助病人有效咳嗽排痰，纠正反常呼吸，胸部给予有效固定包扎，防止缺氧窒息及预防肺部感染。对痰液粘稠、较多或昏迷较重者应早期行气管切开，并做到充分有效吸痰；吸痰时选择合适的吸痰管，观察痰液的颜色、性质、量，持续监测SpO2。3.1.4　监测：注意观察患者的生命征、神志、瞳孔、皮肤、黏膜、甲床颜色、末梢温度及合并伤的情况。根据病情每5min-10min监测BP、P、R各1次，并作好记录。临床常用的休克监测指标[3]：（1）精神状态：神志淡漠或烦躁；（2）肢体温度和颜色：四肢皮肤苍白湿冷，轻压指甲或口唇颜色苍白，松开后转红润缓慢；（3）血压：收缩压<90 mmHg，脉压差<20 mmHg;（4）脉率：脉搏细速，无力或摸不到；（5）休克指数>1.0-1.5，提示休克存在，大于2时，休克严重；对合并颅脑损伤的患者要重点观察瞳孔、生命体征、神经系统体征等，尤其是意识障碍和瞳孔对光反射[4]。3.1.5　搬运：伤员经过初步处理后，需要从现场送到医院进一步检查和治疗。正确的搬运可减少伤员痛苦，并获得及时治疗。注意急救搬运时的体位：一般清醒病人多为平卧、侧卧或半卧位，部分病人因严重呼吸困难呈端坐位。创伤性血气胸患者时，应双手托患者的躯干部，保护患者的受伤部位，搬运的动作要轻柔，避免再损伤。严重休克未纠正前禁止搬动病人，一般待休克纠正，病情基本稳定方可运送病人。在运送前可通过电话与急诊中心和手术科室取得联系，通知其做好接诊准备；对合并脊柱损伤的伤员，搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动，以免加重损伤。在护送的过程中要密切观察生命征，用胸带包扎固定胸部，以减轻疼痛和控制反常呼吸，避免加重胸部损伤。对昏迷伤员，搬运时必须保持呼吸道畅通，可采用半卧位或侧卧位。3.2　院内急救和护理3.2.1　院内急救原则：在加强监护的同时，应准确判断伤情，简单地判断方法：第一类，致命性创伤如开放性或张力性血气胸、大出血、严重窒息，应立即手术；第二类，生命体征尚平稳，不会立即影响生命，可观察1-2小时，争取时间作好交叉配血及必要的检查，同时作好手术准备；第三类，潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术，应密切观察，进一步检查。对于非进行性血胸患者，小量积血可以自行吸收，积血量多者，应早期行胸腔穿刺抽除积血，必要时行胸腔闭式引流，促进肺膨胀，改善呼吸。对于进行性血胸，抗休克的同时立即剖胸探查、手术止血；此外对于心脏大血管损伤、严重肺裂伤或气管、支气管损伤、食管破裂、胸肌损伤和胸壁大块缺损和胸内存留较大异物均应急诊剖胸探查手术治疗[5]。对于凝固性血胸，为预防感染或血块机化，于出血停止后数日内经手术清除积血和血块，血胸已经感染按脓胸处理，及时作胸腔引流。3.2.2　护理3.2.2.1　合理氧疗一般患者SpO2在90%以上可予鼻塞供氧，氧流量调至2-4ml/L，当SpO2降至89%以下，可改为面罩供氧，加大氧流量6-10ml/L，并寻找SpO2下降原因，由于胸部外伤后疼痛使患者呼吸运动受限、咳嗽、咳痰无力、痰粘稠不易咳出。护士要协助患者定时翻身和叩打振动胸背部，用双手固定胸廓、减轻疼痛，勤听双肺呼吸音。若痰鸣音明显而咳不出，上述方法无效者，应予鼻导管吸痰；若施行机械通气者，尽量避免吸纯氧，以防氧中毒；若需长时间吸氧者，其吸入的氧浓度 不超过45%-50%为宜[6]。3.2.2.2　胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流是抢救血气胸患者的一种重要措施，放置胸腔引流管，可以排除胸腔内积气或积血，促使肺膨胀恢复呼吸功能。同时胸腔闭式引流也便于观察肺漏气及引流量，有助于判断胸内是否继续渗血，也是预防胸腔内感染及突发张力性气胸的重要方法[7]。因此，胸腔闭式引流的观察及护理显得尤为重要，它直接关系到疾病的早期诊断、转归及并发症的出现与否。护理要点：①应随时检查引流装置是否密封，引流管周围用油纱布包盖严密，妥善固定各衔接处，防止管道滑脱，搬动患者时或更换引流瓶时需双重关闭引流管，以防空气进入。②严格无菌操作，防止逆行感染，保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。引流瓶的液面应低于胸壁引流管胸腔出口处60～100 cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；护士按常规定时更换引流瓶。③防止引流管阻塞、扭曲、受压，每1h～2h向水封瓶方向捏挤引流管，引流管通畅可见水封瓶长管内的水柱随呼吸动作上下波动，且嘱患者咳嗽时有气泡逸出，如水柱无波动或无气泡逸出，表示引流不通，应查明原因及时处理。密切观察引流瓶内气泡溢出情况，如引流切口处有大量气体排出，可能由于胸壁切口处封闭不严或引流管破损漏气，需用大油纱密封切口，橡胶管漏气处经灭菌后，用医用透明胶粘贴，经以上处理，数小时后仍有大量气体外逸，X线显示肺膨胀不全，应怀疑有支气管破裂的可能，需进一步处理。④观察胸腔引流液的量、颜色、性质。记录单位时间内的引流量。如每小时胸腔引流>200ml，并持续3 h及以上，引流出的血液很快凝固，胸部X线显示胸腔大片阴影，说明胸腔有活动性出血，应积极作好开胸探查手术的准备[8]。⑤在患者血压平稳后给予半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流。⑥鼓励患者深呼吸和咳嗽，以利肺的复张，促使气体和引流液的排出。最好在术后第1日晨给患者做超声雾化吸入，对患者的咳嗽排痰有很好的作用。⑦患者置管3-4天后，24小时引流量<50 ml，无气泡逸出且颜色变浅，水柱波动不明显，听诊伤侧呼吸音清楚，经X线摄片示肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难或气促，即可终止引流，考虑拔管。拔管时先嘱患者深吸气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。3.2.2.3　加强监护密切观察患者神志、瞳孔、对光反射是否存在及腹部，有否合并颅脑损伤和腹部闭合性外伤；给予留置导尿，监测尿量及液体出入量，留置尿管，尿量<25 ml/h，比重增加，提示循环血量不足或肾血管收缩，需要加速输液、输血；患者若有腹痛、腹胀、进行性血压下降并排除其它部位出血情况，须考虑合并腹腔内脏损伤，可进行诊断性腹腔穿刺，加强观察，及时报告医生。院前急救紧急情况下可采用简单的监测手段，如TPRBP、尿量/小时等，入院后可根据病情需要进行有创血流动力学监测，如经桡动脉穿刺监测平均动脉压（MAP），经颈内静脉穿刺监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等，对休克的监测、抗休克治疗和指导输液及手术中监测具有重要意义[9]：①若CVP↓+ PAWP↓+ MAP↓，说明血容量严重不足，要充分输液；②若CVP↓+ PAWP↓+ MAP正常，说明血容量轻度不足，只需适当补液；③若CVP↑+ PAWP↑+ MAP↓，说明心功能不全或血容量相对较多，可以给予正性肌力药物、纠酸、扩血管；④若CVP↑+ PAWP↑+ MAP正常，说明容量血管过度收缩，应扩张血管；⑤若CVP正常+ PAWP正常+ MAP↓，说明心功能不全或容量不足，应行补液试验。有手术指证的积极做好术前准备，本组危重病人和剖胸探查手术患者均在手术前进行了穿刺置管行有创血流动力学监测，为抢救和手术提供了保障。3.2.2.4　心理护理创伤性血气胸患者会产生剧烈的心理和生理应激反应，如果应激反应过于激烈，不仅影响神经-内分泌系统，而且干扰麻醉和手术的顺利实施。研究表明[10]，有效的心理护理能明显改善创伤性血气胸患者的生命体征和血氧饱和度。由于意外受伤，并且伴有严重疼痛和呼吸困难，患者入院后均有不同程度恐惧、焦虑、抑郁的心理，甚至精神崩溃常伴有濒死感。护士要以镇定自若的态度、稳重娴熟的操作取得患者的信任，同时操作前做好解释工作，避免不良刺激，稳定患者情绪。3.2.2.5　减轻疼痛与不适在对外伤性血气胸的护理过程中，疼痛与心理护理同样是不能忽视的。一方面，由于外伤性血气胸患者常常会有一些主观症状，像胸痛、胸闷、气促等，因而患者在主观上往往由于对疼痛的害怕而不敢翻身、咳嗽和深呼吸，从而引起一系列并发症。另一方面，由于创伤来的突然，病情凶猛，患者通常会出现不同程度的恐惧心理，这就要求在护理过程中要根据患者的心理特点，采取恰当的方式，向他们讲解与疾病相关的知识，舒缓他们的恐惧心理，从而更好地配合医生治疗。对肋骨骨折的患者，采用肋骨护理带固定，肋骨骨折给予有效的肋骨护理带外固定可使骨折断端同定，减少移位，从而减轻疼痛[11]。疼痛剧烈者，遵医嘱给予止痛剂。4　讨论综上所述，创伤性血气胸患者病情复杂，病势急，给急救与护理带来一定困难。止血和包扎及固定、抗休克、通气、监测及搬运是现场急救治疗的有效措施，院前急救的进步使更多合并严重生理紊乱的胸部创伤病人能争取宝贵时间送达医院急诊中心或病房及手术室进一步治疗和护理。早期诊断、正确地认识最直接威胁病人生命的紧急情况与损伤部位至关重要。保持呼吸道通畅、防止缺氧，抗休克、维持循环功能是早期救治的重点；胸腔闭式引流是抢救血气胸患者的一种重要措施；此外，加强监护、心理护理、减轻疼痛、积极的术前准备也是护理的重要内容，本组经院前急救和急诊中心处理，危重病人通过急诊绿色通道直接进入手术室抢救，争取了宝贵的时间，抢救成功率96.2%。此外，护士只有具备高度的责任心、敏锐的观察能力和娴熟的抢救护理技术才能及时发现、处理危急病情，挽救患者的生命。【参考文献】[1]　汉瑞娟，王志红，桂莉。创伤性血气胸的文献研究[J].护理研究，2007,21（6C）：1627-1628.[2]　徐启明。临床麻醉学[M].第二版。北京：人民卫生出版社，2009：364-365.[3]　张纯玲，武玉秀。创伤性血气胸并休克病人的急救[J].临床肺科杂志，2008,13（8）：1086-1087.[4]　谢全荣。创伤性血气胸合并颅脑损伤的临床观察及护理[J].河南外科学杂志，2005,11（1）：96-97.[5]　吴在德，吴肇汉。外科学[M].第七版。北京：人民卫生出版社，2010：314-315.[6]　杨小明。胸部外伤致迟发性血胸的观察及护理[J].护士进修杂志，2002,17（5）：384.[7]　戚菊梅，张香云。创伤性血气胸患者胸腔闭式引流的观察[J].河南外科学杂志，2006,12（3）：88-89.[8]　曹伟新，李乐之。外科护理学[M].第四版。北京：人民卫生出版社，2006：407-409.[9]　曾因明。危重病医学[M].第一版。北京：人民卫生出版社，2004：244-245.[10]　余晓琴，薛金晶，宗瑛，等。40例创伤性血气胸患者的心理护理[J].西南军医，2007,9（2）：132.[11]　林静静，林成凤。肋骨骨折合并血气胸的护理[J].当代护士，2009,10：24-25.