唤醒疗法在颅脑外伤后昏迷患者中的护理体会
发表时间：2014-06-09 浏览次数：798次
颅脑损伤是神经外科常见的一种急症，病情急、变化快、死亡率极高、致残严重。部分患者在度过危险期后仍持续昏迷，意识的恢复需较长时间，甚至昏迷不醒，临床上称植物人或持续植物状态（persistent.Veg-etativesate，pvs）。PVS 通常由脑外伤或急性脑缺氧引起，PVS不一定是脑皮质的完全性损害，有时是周围组织的血肿、水肿压迫、皮质的保护性抑制，使大脑皮层深部核团联系中断，即脑干网状结构和上行网状激活系统不能与大脑皮质完成有效联系所致[1]。国内报告治疗外伤或脑卒中后持续植物状态，0.5～1.0年促醒率约为35%[2];国外报告脑外伤后持续植物状态0.5～1.0年，意识恢复率约16%[3]。现针对我科收治的昏迷患者根据其病情和家庭背景除采用手术，药物等治疗手段外，我们总结出一套适合昏迷患者促醒的综合唤醒护理流程，取得较满意效果，现将结果报告如下：1 资料与方法1.1 临床资料近年来，我院收治的脑外伤后PVS 患者30 例，全部病例符合1996年国内制定的PVS诊断标准[4]。将患者按就诊先后随机分为2 组。观察组15例，其中男11 例，女4例，年龄11～61 岁。脑干损伤4 例，硬膜下血肿3 例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿2 例，脑挫裂伤伴颅内血肿2 例，硬膜外血肿2 例，蛛网膜下腔出血2 例。格拉斯哥评分3～4 分3例，5～6 分7 例，7～8 分5 例，其中10 例行气管切开；对照组15 例，男11 例，女4 例，年龄12～60 岁。脑干损伤5 例，硬膜下血肿2 例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿3 例，脑挫裂伤伴颅内血肿2 例，硬膜外血肿1例，蛛网膜下腔出血2例。格拉斯哥评分3～4 分3例，5～6 分8 例，7～8 分4例，其中11 例行气管切开。两组患者一般资料比较差异无显著意义（ P >0.05）。1.2 植物状态的诊断标准为①自身无意识，对外界无反应；②对视、听、触及有害刺激无精神行为反应；③ 无交流表达能力；④睡眠一睁眼周期存在；⑤ 下丘脑、脑干功能存在；⑥ 大小便失禁；⑦颅神经及脊髓反射存在，但易变动，同时脑电活动、脑干诱发电位存在。1.3 方法1.3.1 对照组采用常规治疗和护理，包括：（1） 药物治疗：神经细胞营养剂、促醒剂、改善微循环、抗感染、脱水剂等；（2） 对症支持疗法：营养支持、维持水电平衡等；（3）良好的基础护理，防止各种并发症。1.3.2 观察组在对照组的基础上采用声光刺激、针灸理疗、中医穴位按摩及运动训练、人文关怀等为主的促醒治疗。1.3.2.1 听觉刺激：听觉刺激：要求带耳机听音乐，音量为常人能听清为宜，内容为患者爱听的歌曲，最亲密对象的声音和较难忘的事和物，4～6次/日，10～20分钟/次。1.3.2.2 视觉刺激：在光线较暗的环境，用手电筒裹上彩纸，对患者头面部侧面和正面进行照射，并让患者被动睁眼闭眼，节律同正常人，6次/天，10下/次。1.3.2.3 冷热刺激：对不发热患者，夏季可用冰袋，冬季可用冷水袋，外包毛巾，在患者手掌、颈两侧双腹侧快速摩擦，6次/d，l0下/次。1.3.2.4 抚摩刺激：要求环境安静，患者最亲密的人对其头部及身体其他部位接触，并结合语言方面的抚慰。1.3.2.5 疼痛刺激：除针灸治疗外，用缝针针眼处在患者四肢较敏感的部位（足底十指）进行疼痛刺激8-10s/次，6 次/天，观察患者表情及肢体活动情况。1.3.2.6 嗅觉刺激：将具有醒脑开窍作用的中药制成香枕，置于患者头下，其散发出的药气，能刺激鼻腔中的嗅神经，直接进入大脑产生作用。1.3.2.7 针灸推拿、中医穴位按摩：针灸、推拿治疗根据中医经络理论选取穴位，行针灸治疗，1次/d，并对四肢肌肉进行有规律的按摩，对四肢关节进行被动活动，伸屈活动范围由小到大，自肢体远端小关节逐渐进展到大关节，配合揉按、挤压、牵拉等手法，轻柔被动运动，上、下午各1次，每次30 min。1.3.2.8 人文关怀：人文关怀是文化护理的核心内容之一，是护士将获取的知识消化后，自觉地给患者的情感付出[5]，要求护士掌握专业知识和技能外，在情感上要有换位思维，急病人之所急，想病人之所想，给病人安慰和亲切的感觉，以最佳的护理减少和消除病人的痛苦，促进了病人的康复。1.4 疗效判定标准根据1996 年国内制订的意识恢复疗效标准，对执行命令、语言、肢体运动、眼球运动、吞咽、情感反应6 项进行评分，满分为18 分。总分≥12 分为基本痊愈；总分<12 分，但提高6～11 分为显效；总分< 12 分，但提高1～5 分为好转；总分无变化或病情恶化、死亡为无效。1.5 统计学方法采用SP SS 13.0 软件包进行统计分析，两组疗效比较用χ2 检验。2 结果表1 两组间疗效比较3 讨论本文观察组总有效率达86.7 %，而对照组仅为53.3 %，观察组疗效优于对照组（ P < 0.05）。说明PVS 患者采用声光刺激、针灸理疗、中医穴位按摩及运动训练、人文关怀等为主的唤醒治疗，有助于促进患者意识恢复，提高治疗效果。其促醒的可能机制为：（1）通过声光刺激激活网状结构的上行激活系统，使外周传人的感觉形成新的神经传导通路。（2）通过针灸理疗、中医穴位按摩及运动训练，大脑皮层损伤的周边细胞可进行功能重组或形成新的神经通路以代偿，建立新的轴突联系，使功能恢复[6]。（3）应用有效的人文关怀，增强病人应对压力的能力，促进病人意识恢复。总之，对昏迷患者加强基础护理，并注重系统的唤醒治疗，是促醒的一套行之有效的护理流程。【参考文献】[1] 王一镗。心肺脑复苏[M].上海：上海科学技术出版社，2001：277.[2] 曾岚。高压氧治疗持续植物状态20例[J].人民军医，2001,52（2）：92- 93.[3] 马文龙，洪军。国外持续性植物状态的研究状况[J].中国康复医学杂志，2000,15（6）：372-375.[4] “制定我国持续性植物状态诊断标准专家讨论会”会议纪要[J].中华急诊医学杂志，1996,5 （2）：95.[5] 施惠碧。人文关怀与护理[J].现代护理，2005,11 （12）：924～925.[6] 吴红瑛，范建中。持续性植物状态患者的促醒康复[J].中国康复，2002,17（4）：205- 206.
