高血压脑出血病人的围手术期护理

高血压症患者脑出血是一种严重的心脑血管疾病，病情复杂，病死率高，有非常高的致残率[1]。对于出血量大的脑出血病人治疗的最有效手段是颅内血肿清除术，而围手术期的精心护理与手术技术同样的重要，是影响治疗成功的关键因素[2]。对本院2009年1月～2010年12月手术治疗58例高血压脑出血病人的临床资料进行分析，现报告如下。1　临床资料1.1　一般资料收集我院2009年1月～2010年12月住院病例58例，高血压病史2～25年，高血压Ⅱ期3例，高血压Ⅲ期55例。其中，男33例，女25例。年龄最小29岁，最大84岁，平均55.8岁。入院时，最高血压值可达240/130 mmHg，合并糖尿病2例，心律失常1例。1.2　出血部位及出血量基底节区脑出血20例，丘脑出血8例，脑叶出血7例，小脑出血2例，混合型出血2例，出血并破入脑室19例。出血量10～30 ml 2例，35～60 ml 47例，70 ml以上者9例。1.3　结果本组病例经颅脑CT检查，大脑半球出血量在30ml以上、小脑出血量在10ml以上，具备手术指征，征得患者及家属知情同意给予手术治疗。其中颅内血肿清除术39例，脑室穿刺引流术19例。治愈10例，病情好转46例，2例因出血量大致广泛脑水肿中枢衰竭死亡。2　护理2.1　术前准备和护理2.1.1　评估病情并给予基本的生命支持高血压脑出血病人一入院即进行病情评估。判断意识情况(多采用Glasgow评分，本组评分 3～7分10例，8分以上48例)，观察瞳孔、生命体征变化，肢体活动情况。根据病情迅速将病人安置在抢救室，使病人平卧，开放气道，及时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅;根据病情及时给予氧气吸入，迅速建立静脉通路，遵医嘱快速使用甘露醇、速尿等脱水剂;对血压过高者，适时进行降压处理，为手术争取宝贵的时间。2.1.2　术前准备对需手术的病人立即禁饮食，头部备皮(用肥皂水和温热水洗净术区，操作时需动作轻柔，不能过频过度翻动以免出血加重或再出血)，术前针肌注、采血化验并做好交叉配血。2.1.3　做好解释工作向患者家属详细介绍病情，手术治疗的目的，可能出现的并发症及手术前后的注意事项，以取得患者家属的理解与配合。对神志清楚的患者应做好心理护理，消除其恐惧与紧张。2.2　术后护理2.2.1　病情观察(1)密切观察病人神志及瞳孔变化，每15～30 min记录1次。瞳孔变化与意识障碍程度反应有一致性，出血量≤20 ml，意识障碍轻，瞳孔变化不明显;首次出血量≥50 ml或累计≥120 ml者则意识及瞳孔变化明显[3]。因此要注意意识变化及观察瞳孔的大小、形状、对光反射等。(2)测量体温、血压、脉搏、呼吸变化，视病情每1～2 h测量1次并记录。特别是血压，一般应控制在110～150/70～90 mmHg，以防血压过低引起脑血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿。对基础血压过高者，一般控制在165/94mmHg左右，通常采用作用温和的降压药物[4]。保持病人情绪稳定，防止血压突然升高。(3)功能障碍的观察，肢体功能障碍程度与病情轻重有直接关系，如出现继发性偏瘫，或偏瘫程度加重，提示颅内有继发性出血或引流不畅。应每日进行肌力、肌张力、言语等方面评估1次。(4)出入量记录及电解质的监测，因术后甘露醇、速尿的应用，需认真准确记录 24 h出入量，特别注意每小时尿量变化，若发现出入量不平衡或尿量<25 ml/h，提示肾功能变化应及时报告医生。同时注意监测各种电解质(钾、钠、钙等)及酸碱平衡情况。2.2.2　引流管管理切实加强对引流管的观察与护理，能及早发现再出血，有效预防感染。(1)头部制动，保持引流管周围清洁、干燥，减少污染机会。术后24～48h内，在变换体位时尽量减少头部的摆动幅度，防止再发生出血。如需搬运时应夹闭引流管，避免引流液回流。(2)妥善固定防止脱落，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。昏迷患者用绷带约束健侧肢体，以防抓脱引流管。(3)保证引流管的通畅，引流袋低于穿刺部位20～30 cm，使血肿腔内的残留积血不断流出。如为脑室引流(本组19例)，引流袋液面应高于脑室15cm左右。避免引流管扭曲、受压。(4)详细记录引流液的量和颜色，每4 h记录1次，术后引流液多为暗红色，为陈旧性积血，如果引流管内有新鲜血引出，应考虑有无再出血，及时报告医生。2.2.3　控制脑水肿术后患者取平卧位，头部抬高15°～30°，促进静脉回流，减轻脑水肿。遵医嘱20%甘露醇125～250ml，快速静滴，或速尿20mg静推。2.2.4　环境管理病房内保持空气新鲜、安静、整洁，室温为18 ℃～22 ℃，湿度为50%～60%，限制探视人员，保证病人充分休息。2.2.5　营养支持急性期静脉供给营养，及时补充热量、蛋白质、水、电解质、多种维生素类营养物质。术后2～3天，神志清醒者给予高热量、高蛋白、高维生素食物;昏迷者置鼻饲管，鼻饲流质200 ml/4h，如有消化道出血者暂禁食，待出血停止后再进食。注意补充纤维素，保持大便通畅，3天不解大便者，使用开塞露软化粪便，避免用力排便引起颅内压增高。2.3　并发症的预防与护理本组并发消化道出血7例，肺部感染1例，无褥疮及泌尿系感染等并发症发生。2.3.1　消化道出血的预防与护理严密观察患者呕吐物、大便颜色及全身情况，预防性应用H2受体阻滞剂。本组出现消化道出血者均按医嘱应用H2受体阻滞剂如雷尼替丁或洛赛克治疗，并加强肛周皮肤护理，所有病例3～5天出血停止。2.3.2　加强呼吸道管理预防肺部感染患者取平卧位，并保持头偏向一侧，防止误吸。口腔护理每日2次，及时清除口、鼻分泌物及呕吐物，保持口腔清洁。给氧，流量2～4 L/min，视病情调节给氧时间。气管切开者按气管切开术后护理常规，严格执行无菌操作。对肺部感染1例患者，静脉应用抗生素，用庆大霉素8万u+α-糜蛋白酶4000 u+地塞米松5 mg+生理盐水20 ml行雾化吸入，翻身叩背q2h，连续1周好转。2.3.3　预防褥疮保持床单清洁、干燥、平整，加强翻身拍背，建立翻身卡，每2～3h翻身1次，温水擦浴1～2次/天，按摩骨突处皮肤，并严格交接班，同时加强营养支持。2.3.4　预防泌尿系感染保持会阴清洁，会阴擦洗每日2次。留置导尿者每日更换尿袋，每周更换尿管。尿色深时，每日2次用0.02%呋喃西林液行膀胱冲洗。2.3.5　预防废用综合征保持患侧肢体功能位，住院早期行肢体被动功能锻炼，进行肌肉按摩及关节的活动功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节畸形，提高预后及生命质量。3　健康宣教与康复锻炼指导3.1　心理支持给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息;关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，列举典型康复病例，鼓励病人增强康复的信心。指导病人遵医嘱坚持服用降压药，定期测量血压，保持情绪稳定，避免过喜、过怒等情绪变化，以防导致再次出血。让家属了解家庭支持的重要性，为患者营造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境。3.2　饮食指导患者宜多食富含钾的食物，如蔬菜水果，每日食盐不超过6g，不食刺激性食物，嘱病人戒烟，减少饮酒，避免食用肥肉、猪肉、蛋黄、带鱼和动物内脏等高脂类食物，肉类以鱼虾、瘦肉、禽肉等为佳。用力排便是导致再次出血的诱因之一，病人可多食雪梨，香蕉、蜂蜜等果品及粗纤维食物，保持大便通畅，并培养定时排便的习惯。为增加血管柔韧性可用野菊花、夏枯草泡茶饮用，适量饮茶，可促进血液循环，此外茶中还含有多种维生素。3.3　活动及康复锻炼指导术后24 h开始肢体功能锻炼，早期协助病人被动运动，频率由少渐多，幅度由小渐大，先健侧后患侧，时间由短渐长，循序渐进，并指导教会家属肌肉按摩的技巧与方法。1～2周后，患者意识清醒，由被动运动变主动运动训练。可自行翻身坐起、站立，同时配合针灸、按摩等。行走不稳或步态不稳者，选用三角手杖等合适的辅助工具，有专人陪伴，避免突然呼唤病人，防止受伤。对失语或语言不利的病人，每日上、下午保证一定的时间进行语言训练，逐步恢复语言功能。语言功能的训练方法：运动性失语：字-词-短句;感觉性失语：用手势、表情来表达用意;命名性失语：用物品反复教病人说出其名称。另外可让病人跟着预先录制好的标准语进行逐字逐句的语言再训练，但要注意防止病人过度疲劳。4　小结高血压脑出血因血压高、血管脆性大，出血较快，易形成较大的颅内血肿或破入脑室，病情发展迅速，病死率高，急救要分秒必争。回顾性分析脑出血患者围手术期的护理情况 总结出术前予以积极的生命支持;术后严密细致的病情观察，妥善的引流管管理，积极预防术后再出血、感染，加强呼吸道管理、环境管理，认真做好基础护理和心理护理，及时准确的健康教育和康复锻炼指导，可最大限度地挽救患者的生命，提高患者生存质量。【参考文献】[1]　刘玉芳，李松梅，王丽华.立体定向适形置管引流术治疗高血压脑出血围手术期的护理[J].中国血液流变学杂志(学术版),2003,2(13)：180.[2]　王 蕾，薛丽.高血压脑出血患者的围手术期护理体会[J].山东医药，2009,49(14)：80.[3]　田春祥.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的护理[J].护理学杂志，2000,15(9)：28.[4]　毛法瑛.微创血肿粉碎穿刺术治疗高血压脑出血16例的护理观察[J].解放军护理杂志，2000,17(3)：39-40.