28例小儿多器官功能不全综合征的观察及护理
发表时间：2014-05-14 浏览次数：665次
小儿多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是在抢救危重患儿中常遇到的比较难处理的病症，在治疗和护理过程中要做好整体护理及重点护理的结合。2002年9月~2010年3月我院儿科收治了28例MODS患儿，现将观察护理体会报告如下。1临床资料1.1一般资料本组28例，男17例，女11例。年龄1～3月10例，～1岁8例，～3岁6例，～7岁3例，～13岁1例。1.2临床表现28例患儿均符合小儿MODS诊断标准[1]。原发病为重症肺炎17例，颅内感染4例，败血症3例，婴儿捂热综合征2例，有机磷中毒1例，溺水1例。出现二、三、四项五个以上器官功能不全的病例分别为11，8，5，3例。其中合并肺功能不全21例，心功能不全15例，脑功能不全11例，DIC 8例，胃肠功能不全5例，肾功能不全3例，肝功能不全2例。1.3转归本组28例患儿治愈11例，自动出院6例(1月后随访有5例死亡，1例好转)，院内死亡11例。2 护理2.1病情变化的观察2.1.1体温MODS多伴各种感染，一般情况下血温、肛温、皮温间各差0.5～1.0℃，当严重感染合并脓毒血症休克时，血温可高达40℃以上，而皮温可低于35℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。2.1.2脉搏了解脉搏快慢、强弱、规则与否和血管充盈度及弹性，其常反应血容量和心脏、血管功能状态;注意交替脉、短绌脉、奇脉等表现，尤其要重视细速和缓慢脉象，其提示心血管衰竭。2.1.3呼吸注意快慢、深浅、规则与否等，观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”(胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙凹)、强迫体位及胸腹式呼吸等，观察有否深大Kussmaul呼吸、深浅快慢规律变化的Cheyne-Stokes呼吸、周期性呼吸暂停的：Biot呼吸、胸或腹壁出现矛盾活动的反常呼吸以及点头呼吸、鱼嘴呼吸等，这些均属垂危征象。2.1.4血压在MODS时不但应了解收缩压，还要注意舒张压和脉压，其反映心功能和动脉壁弹性情况和血液的微血管冲击力。重视在测血压时听声音的强弱，此亦反映心脏与血管功能状况和休克严重程度。2.1.5意识在MODS时，脑受损可出现嗜睡、朦胧、谵妄、昏迷等，观察双侧瞳孔大小、对光和睫毛反射。注意识别中枢性损伤与其他原因所造成的征象。2.1.6心电监测密切注意心率、心律和心电图变化尤其注意严重心律失常和心搏骤停先兆并及时处理。2.1.7尿注意尿量、色、相对密度(比重)、酸碱度和血中尿素氮、肌酐的变化，警惕非少尿性肾功能衰竭。2.1.8皮肤注意皮肤颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、瘀斑等，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象。加强皮肤护理，预防褥疮发生。2.1.9药物反应注意洋地黄制剂的不良反应，有否恶心、呕吐等胃肠道反应，心电变化等。应用利尿剂可发生电解质失衡，尤其血钾、镁的改变。应用血管扩张剂，首先应判断血容量是否补足。静滴宜从小剂量、低速度开始，根据血压变化调整滴速，防止“首剂综合征”发生(有的患儿对血管扩张剂特别敏感，首次用药即可发生心率，血压变化);同样亦不能突然停用血管扩张剂，否则有发生病情反跳的危险。应用抗生素常可发生皮疹等变态反应和相应器官损害，应予注意。2.2护理措施2.2.1呼吸功能不全的护理(1)保持呼吸道通畅：呼吸道通畅是保证肺换气的关键，呼吸功能障碍时咳嗽反射减弱，排痰困难，易发生气道梗阻和肺不张，导致或加重高碳酸血症。在护理过程中，定时给患儿变换体位及胸部轻轻拍击;利用超声雾化稀释痰液，以利排痰及痰液的吸出。同时，还要持续进行氧饱和度监测和定期血气分析，密切观察呼吸频率，节律及呼吸深浅度，及时调整给氧方式。(2)做好气管插管的护理：本组28例中19例患儿使用了呼吸机，在护理过程中要熟练掌握呼吸机的正常运转，根据病情及时调整参数。在呼吸运转过程中注意吸痰，每1~2小时吸痰一次，每4~6小时进行一次气管灌洗，每日更换一次呼吸机管道。另外，要随时观察记录口外插管长度，及时更换固定插管的粘膏，防止滑落。2.2.2循环功能的维护密切观察心率、血压及心电的变化，遵医嘱及时给予强心利尿药物;保持患儿安静状态;使用输液泵严格控制输液速度和液体量;使用血管活性药物时，严格药物使用剂量及维持时间，严防药物外渗，准确记录24小时出入量，确保在满足患儿机体所需液体量的基础上而增中心脏负担。2.2.3保护脑功能，纠正脑缺氧，改善脑血流，降低颅内压，是减轻脑神经元损伤、维护脑功能的基本措施。根据患儿的意识，瞳孔、前囟门的张力等变化调整脱水剂的使用的间隔时间，预防脑疝的发生。惊厥的患儿要防舌咬伤，注意吸痰，防止惊厥窒息;在注射抗惊厥药物的过程中要注意观察患儿呼吸动度的变化。另外，虽期使用冰帽降低头部温度，减少脑耗氧。2.2.4DIC和肾功能不全的护理MODS患儿因缺氧或感染易激活内源凝血系统引起血小板及凝血因子减少而发生DIC。在护理中要严密观察患儿皮肤出血点、消化道及其它部位的出血倾向。特别注意注射部位有无瘀斑或血肿，注射部位有无渗血不止的现象等。在MODS患儿中肾功能障碍也是常见的症状，要注意记录24小时的尿量，根据血气结果及血Scr、NPN、BWN等值限制钾、钠的摄入。2.2.5其它器官的护理对具有肝损害的患儿要禁用肝损害的药物，早期使用保肝药物。注意胃肠压力的减轻，早期插入胃管及肛管及腹部按摩，同时要注意观察电解质的变化，及时补钾，防止低钾性肠麻痹的发生。2.2.6营养、免疫支持MODS患儿早期处于代谢亢奋状态，热量需要较高，增加营养供给和代谢支持也是非常重要的。通过鼻饲要素食物，混合奶给予一定热量，必需时采取静脉营养。另外，MODS的患儿多有免疫功能紊乱，早期使用丙种球蛋白静脉滴入，疗程3~7天，以调节患儿的机体免疫。2.7防止感染MODS患儿机体免疫功能低下，抵抗力差，极易发生感染，尤其是肺部感染。为此,MODS患儿要严格执行床边隔离和无菌操作，以防止交叉感染。室内空气要经常流通，定时消毒，医护人员注意洗手，杜绝各种可能的污染机会。3讨论小儿MODS病死率较高，据报道可达41.2%~53%[2]。多为严重的原发病引起序贯性的器官功能损害。在原发病的基础上产生新的病理生理的改变，继而又影响到其他器官代谢及功能，导致相关器官的功能障碍。因此，在护理过程中，要有重点的采取预防保护措施，精心护理，尽快纠正已受损器官的功能失衡，防止病情的进一步恶化。【参考文献】[1]会议纪要：全国儿科重症疾病急救学术研讨会[J].实用儿科杂志，1990,5(2)：110-111.[2]杨彩莲.多器官衰竭的防护[J].实用护理杂志，1998,45(1):2.
