54例复杂肝内胆管结石行肝切除术后并发症的护理体会
发表时间：2014-03-27 浏览次数：584次
在对复杂肝内胆管结石进行治疗时，以解除梗阻、切除病灶、通畅引流为主要原则[1]。截至目前为止，已逐渐从将肝切除转变为综合性治疗。结合肝切除术后护理相关资料，对术后并发症的观察与护理方法进行探讨。
1 临床资料
选择复杂肝内胆管结石行肝切除术患者54例，男22例，女32 例，平均年龄47.5岁。所有患者均表现为右上腹部疼痛、黄疸或间歇性发热病史。Child-Pugh肝功能分级：48例A级，6例B级，所有B级患者均在术前接受治疗均转化为A级。其中1～4次手术史的患者共计37例，主要包括26例次肝胆管切开取石，8例次肝切除，10例次胆肠吻合术。
2 结果
54例患者肝叶切除术均非常顺利，术中出血量100～1 700 ml，平均480 ml，手术花费时间110～290 min，平均140 min。术中及术后30 d内均无死亡病例。其中1例患者术后出现肝功能衰竭，1例胆漏，再次开腹引流，1例膈下脓肿，5例胸腔积液，1例胆道出血，行选择性腹腔动脉造影及栓塞治疗，出血得到有效控制。其余患者均经由保守治疗和有效护理逐渐痊愈，本组资料，并发率为21.43%。术后1个月对患者进行跟踪随访，经B超或T管造影复杂，仅2例患者肝内有残余结石，经胆道镜均顺利取出。
3 术后并发症的观察及护理
3.1 胆漏：在护理中应注意观察患者是否出现腹膜刺激征，一旦有胆汁漏液现象，必须及时对其进行处理;对腹腔引流管进行密切观察，并对引流液的色泽、性状以及输出量进行记录分析，注意调节引流管，防止堵塞、折叠现象出现;按医嘱为患者提供抗生素和全身支持治疗。在本组资料中，1例患者发生术后胆漏，经及时的引流处理，每天引流量达到100～500 ml。经负压吸引治疗后，不但未有效控制胆汁引流量，甚至引流量还日渐加重，并出现了发烧症状，经手术对腹腔坏死组织进行清除后，重新置入腹腔引流管，12周后治愈出院。
3.2 肝功能衰竭：当患者肝功能受到严重损伤时，患者将出现黄疸、意识改变、消化道出血及腹水加重等症状。主要护理措施为：调整患者的饮食习惯，食物以高蛋白、低脂肪、适量碳水化合物及高维生素食物为主，严禁烟酒;术前安排患者接受相关辅助检查，对肝储备功能进行初步评估，加强护肝、支持疗法;术后尽可能避免使用对肝脏要刺激的药物，例如：巴比妥类及吗啡等，积极采取保肝治疗[2]。在本组资料中，术后1例患者6 d表现出腹胀、黄疸，且有大量腹水，补充白蛋白、护肝及利尿，患者的肝功能有了明显改善。
3.3 胸腔积液：胸腔积液是一种较为多见的肝切除术后并发症，在本资料中，5例患者出现术后胸腔积液，发病率为 11.90%。患者主要表现为气短、发烧、胸闷和憋气。引导患者取半卧位或坐位，使膈肌能够下降，同时给予其氧气，帮助患者缓解呼吸。及时告知医生，安排患者接受B超检查，在B超的指导下，完成引流管置管，行胸腔闭式引流。护理人员在此过程中，必须尤其注意引流管的通畅性，避免出现受压、扭曲和脱落现象。本组资料中，5例患者经胸腔闭式引流，胸腔积液均得到了有效控制。
3.4 膈下脓肿：当术后出现胆汁外漏、肝断面出血、坏死肝组织脱落等情况时，均可导致肝下和膈下脓肿。术后当患者出现上腹部或右季肋部疼痛、高热不退以及引流液从血性逐渐转变为淡黄色，且随之呈现为脓性，患者有呼吸急促、脉率加快等情况时，应考虑是否为膈下脓肿。一旦确诊必须及时给予患者治疗，按照医生的嘱咐，给予其大剂量抗生素，并通过对症处理和支持治疗来控制;经CT或B超引导行膈下脓肿穿刺引流;若出现引流不畅现象，必须及时行手术进行处理。在本组资料中，1例患者出现膈下脓肿，经B超行膈下脓肿穿刺引流，2周后成功治愈。
3.5 胆道出血：1例患者术后发生胆道出血。术后给予患者胆总管“T”管引流，当患者出现右上腹绞痛、黄疸，且引流液为鲜血，及时诊断，确诊为胆道出血。给予其止血、输血、酸碱平衡及电解质维持，及时为其提供抗生素，及时控制肝内胆管感染、抗生素预防和营养支持等，使出血逐渐停止。总而言之，复杂肝内胆管结石的治疗较为棘手，其并发症的发生率、术后残石率、复发率和再手术率均较高。加强术后并发症的预防和护理，对缩短治疗时间，减少患者痛苦有着重要意义。
4 参考文献
[1] 何振平.复杂性肝胆管结石的诊疗原则[J].临床外科杂志, 2012,20(1):105.
[2] 张宇华,胡智明,张成武,等.半肝入肝血流阻断下行多处肝段切除治疗复杂肝内胆管结石[J].中华普通外科杂志,2011,26(8):641.
