急性肾衰竭398例病因分析

　　作者：雷清凤，程俊章，艾俊英，朱晓华，魏 蓉 作者单位：(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

　　【摘要】 目的：分析急性肾衰竭(ARF)的病因变化，探讨ARF发病率及死亡率居高不下的可能原因。方法：回顾性分析本科1998年1月至2008年12月收治的398例ARF患者的临床资料，将ARF按不同年限分为两组，1998至2003年组及2004至2008年组，按发病年龄分为老年组与非老年组，分析不同年龄组及不同年限ARF的病因构成情况。结果：近5年来，老年及伴有基础疾病的ARF患者比例明显上升，而肾综合征出血热引起的ARF与前6年比较有所下降，有统计学差异(P<0.01)。结论：不同年龄及不同年限ARF的病因构成有所不同，临床医师应充分认识ARF的病因变化情况。

　　【关键词】 急性肾衰竭;病因;药物性肾损害

　　急性肾衰竭(Acute Renal Failure ARF)是内科常见的危急重症，是指肾功能的突然下降，导致肾脏排出氮质代谢废物的能力及维持水、电解质、酸碱平衡的功能丧失，导致的一系列临床综合征[12]。近10年来，虽然肾脏病学、重症急救医学及肾脏替代治疗有了很大发展，如血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗以及血浆置换等的普及，但ARF的发病率及病死率仍居高不下，就其原因可能是ARF的基础疾病谱发生了很大变化，单纯的ARF比例逐年下降，而合并多脏器功能衰竭的、复杂的ARF及老年的ARF等发病情况比例逐年上升[3]，药物性肾损害引起的ARF比例逐年上升，需引起临床医生的重视，而有些因素是完全可以避免的，因此探讨ARF病因谱变化具有重要的意义。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 收集1998年1月至2008年12月我科的ARF患者398例，其中男201例，女197例。年龄4～91岁，平均(50.5±40.5)岁。所有患者均符合第6版内科学ARF的诊断标准，肾功能急骤进行性下降，平均每日血肌酐上升超过44.2μmol/L，或尿素氮上升超过1.9mmol/L，伴或不伴尿量减少[2]。

　　1.2 方法 回顾性总结近11年我院的ARF患者，按不同年限分为2组，即1998至2003年组及2004至2008年组，分析不同年限病因谱的变化,按发病年龄分为老年组(≥65岁)及非老年组(<65岁)，分析老年组与非老年组ARF病因谱的差别。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS10.0软件对数据进行统计分析，主要采用χ2检验。

　　2 结 果

　　398例ARF病人中，由肾前性因素引起的ARF 112例(占28.1%)，由肾实质性因素引起的ARF 202例(占50.8%)，肾后性因素引起的ARF 84例(占21.1 %)。

　　2.1 老年组与非老年组ARF的病因构成 老年(≥65岁)ARF患者181例(占45.4%)，非老年(<65岁)患者217例(占54.5%)。老年ARF的主要病因是药物、感染、心脑血管疾病及前列腺增生、肿瘤引起的肾后性梗阻，共127例，占老年ARF患者的70.2%。非老年ARF患者主要病因是肾综合征出血热、结石、生物毒中毒及药物，共139例，共占非老年ARF的64.1%，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1 不同年龄ARF的病因构成比注：χ2=77.157，P<0.01。

　　2.2 不同年限ARF的病因构成 近11年来，ARF的病因有所变化，1998至2003年206例，2004至2008年192例，比较病因构成变化。近5年肾综合征出血热较前6年减少，前6年48例占同组的23.3%，后5年7例占同组的3.6%，两组比较差异有统计学意义(χ2=27.606，P<0.01);血容量不足引起的肾前性ARF，前6年13例占同组的6.3%，后5年7例占同组的3.6%，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.479，P=0.244);药物引起的ARF一直居高不下，前6年20例占同组的9.8%，后5年43例占同组的22.4%，虽然两组间比较差异无统计学意义(χ2=3.066，P=0.08)，但由表2可见，药物引起的ARF已成为ARF的主要病因(见表2)。表2 不同年限病因构成比

　　病 因1998至2003年 (n=206) 例数占同组比例/%2004至2008年(n=192)例数占同组比例/%血容量不足136.3 73.6心衰及心源性休克 104.9 178.9重症感染 2612.6 189.4药物209.7 4322.4肾综合征出血热* 4823.3 73.6生物毒中毒188.7 199.9泌尿系结石167.7 3317.2肿瘤146.8 52.6外伤及手术后52.4 63.1急进性肾炎 31.5 52.6原发及继发肾小球疾病73.4 84.2颅 脑 疾 病62.9 84.2前列腺增生94.4 73.6其它11 5.3 94.7

　　注：*P<0.01。

　　2.3 不同年限老年ARF人数构成 近5年来老年的ARF病人比例有所上升(见表3)。

　　2.4 不同年限伴有基础疾病的ARF人数构成 近5年来伴有基础疾病的复杂的ARF比例有所上升(见表4)。表3 不同年限老年ARF人数构成比

　　年 限老年例数比率 1998至2003年70206 34.02004至2008年11119257.8

　　注：χ2=17.77，P<0.01。

　　表4 不同年限伴有基础疾病人数构成比

　　年 限 伴基础疾病例数比率1998至2003年58 20628.22004至2008年9819251.0

　　注：χ2=21.84，P<0.01。2.5 引起医院获得性ARF的药物种类及剂量 各种药物引起的ARF 63例，具体药物及用量见表5。 表5 引起ARF的药物种类及剂量

　　累及药物种类例数构成比/%每天剂量 使用天数/d氨基糖甙类1523.8 庆大霉素 824～32万U 2～7 氨卡那霉素40.2～0.6g 1～8 链霉素 30.75～1.0g 1～20头孢菌素 7 11.1 先锋V 14.0 ～6.0g 7 先锋VI64.0～6.0g 1～7青霉素类 23.2 160～640万U 3～5阿昔洛韦 57.9 250～500mg 3～5喹诺酮类 34.8 0.2～0.4g 3～7甘露醇1015.9250 ～750ml 4～10造影剂4 6.3 20～40ml 1～2血管紧张素转换酶抑制剂11.620mg 7非甾体类消炎药1 1.6100mg 2利福霉素4 6.30.45g 1～2联合用药2 3.2 1～5中草药6 9.5 2～10复方氨基酸11.6500ml 1避孕药11.6不详 30安非拉酮11.675mg 10

　　3 讨 论

　　2010年3月长江大学学报(自然科学版) ARF是临床各科危急重症，是一种病因复杂的临床综合征[4]，其高发病率及死亡率严重威胁着人类健康[1]，除了给病人造成极大的精神和肉体上的痛苦外，其昂贵的医疗费用，给病人家庭及社会造成了极大的经济负担[5]，而病因与发病率及死亡率密切相关，而且有些病因是完全可以避免的，所以分析ARF的病因构成具有很重要的意义。

　　3.1 不同年龄组病因构成不同 据文献报道，老年ARF中急性肾小管坏死(ATN)发生率较低，梗阻性ARF发生率较高[67]， 而非老年ARF的主要原因为ATN;两组患者肾前性ARF发生率无显著性差异[6，8]。我院资料显示，老年患者中药物、重症感染、心衰或心源性休克引起的ARF所占比例最大，分别为19.3%、14.9%、13.9%，其次前列腺增生、恶性肿瘤引起的ARF所占比例较大，分别为8.3%、7.2%，所以对于老年患者需高度重视并及时纠正血容量不足、感染、心衰等危险因素，尤其是药物的应用更应注意个体化，这样可避免有些ARF的发生;非老年ARF中，以肾综合症出血热、急性中毒、药物性ARF所占比例大，分别为22.1%、13.4%、12.9%，与文献报道相符。在非老年ARF中肾综合症出血热、急性中毒所占比例大，共77例占同组的35.5%，这可能与中青年野外作业多有关;另泌尿系结石引起的ARF所占比例较大，共34例占同组的15.7%，这可能与地方水质及生活习惯有关。

　　3.2 不同年限病因构成不同 椐文献报道，近年来肾综合征出血热发病率有所下降，而老年及伴有基础疾病的复杂的ARF患者比例逐渐增加[3，6，9]。我院资料显示，1998至2003年我院肾综合征出血热引起的ARF 48例，占同期ARF的23.3%。2004至2008年我院肾综合征出血热引起的ARF 7例，占同期ARF的3.6%;另老年、伴有基础疾病的复杂的ARF患者比例逐渐增加，由1998至2003年的34.0%、28.2%，增加到2004至2008年的57.8%、51.0%，与文献报道相符。伴有基础疾病的患者以及老年人，各脏器储备功能和代偿能力均明显下降，对容量缺失的耐受性差，易并发感染、营养不良、低蛋白血征、水电解质酸碱失衡、脱水等，很容易引起ARF ，故对于此类患者应及时补液、纠正心衰及控制感染、血压、血糖等。

　　随着临床上大量使用各种药物，药物性肾损害引起的ARF呈明显上升趋势,药物已是引起ARF的常见原因，在肾脏疾病中占重要地位。药物引起的ARF种类多，危害大，严重者可危及生命[10]，需引起临床医生的高度重视。国内报道药物性ARF占ARF的19.3%～30%，其中抗生素占首位约39.5%，其次是造影剂(在无选择性人群中为1%～6%，在原有肾脏病和/或糖尿病等高危人群中为40%～50%，有的甚至高达100%，平均为11.1%)和甘露醇(平均为7.4%)[11]，国外报道血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、非甾体类消炎药(NSAID)及抗生素所占比例较高(22.5%)，其次是造影剂(12～14.5%)[1213]。1998至2003年我院药物性ARF占同期ARF的9.71%;2004至2008年我院药物性ARF占同期ARF的22.4%，已成为ARF的首要病因，其中抗生素引起者占药物性ARF的 42.9%，与文献报道基本相符，甘露醇引起者占15.9%，高于文献报道，可能与甘露醇输注速度过快,累积量过大有关[14]。造影剂引起者占6.3%，低于文献报道，可能与医师未充分认识到造影剂肾损害，多数造影后未复查肾功能及尿常规有关。另外过去人们普遍认为中草药是无毒无害的，出现了滥用情况，有些虽然是好的传统方，但由于不按疗程服用，会出现副作用。所以临床医师应提高对药物性肾损害的认识，严格掌握用药指征、剂量、用法、疗程，并注意相关指标的监查。

　　【参考文献】

　　[1]王海燕.肾脏病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998:13401344.

　　[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003:536551.

　　[3] 林善锬.当代肾脏病学[M].上海:上海科技教育出版社,2001:728729.

　　[4] Schrier RW,Poole B.Acuet Renal failure definintions,diagnosis,pathogenesis and therapy[J].J Clin Invest,2004,114(1):515.

　　[5] 雷常坤，李伦芳，孙雪红,等.血液净化治疗急性肾衰竭的临床分析[J].中国血液净化,2005,4(5):264265.

　　[6] 张冬,陈香美,魏日胞.急性肾衰竭的流行病学研究[J].北京医学,2006,28(4):233235.

　　[7] 周蓉，张芸，沈杰.老年人急性肾功能衰竭的病因与预后分析[J].中国血液净化,2004,3(5):261263.

　　[8] 张文,陈楠.急性肾功能衰竭流行病学调查[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2003,11(4):323326.

　　[9] 周晓慧,赵兰芬,智淑清.急性肾衰竭159例病因及预后分析[J].医学综述，2005,119(6):570571.

　　[10] 陈香美.实用肾脏病学[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997:321322.

　　[11] 陈子安，雷招宝.造影剂肾损害及其防治[J].药物不良反应杂志，2003，(5):313317.

　　[12] Arrich J,Sodeck G.Clostridium difficile causing Acuet Renal failure:case presentation and review[J].World Gastroenterol,2005,11:12451247.

　　[13] Mehta RL,Pascual MT,Gruta GG,et al.Refining predictive models in critically ill patients with Acuet Renal failure[J].J Am Soc Nephrol,2003,13:13501357.

　　[14] 尹奇，柯锋.甘露醇致急性肾功能衰竭32例临床分析[J].现代预防医学,2006,33(2)：246247.