急性有机磷中毒的急救及护理
发表时间：2014-01-23 浏览次数：601次
有机磷农药属有机磷酸酯类化合物，主要用于防治害虫，多由于误服、自杀和喷洒者操作不当发生中毒，有机磷农药中毒主要通过抑制体内胆碱酯酶(ChE)活性，失去分解乙酰胆碱能力，引起体内生理效应部位(ACh)大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，表现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征，严重者常死于呼吸衰竭[1]。几年来救治有机磷农药中毒22例，现将抢救及护理体会报告如下。
1 临床资料
选择急性有机磷农药中毒22例，男7例，女15例，儿童3例，成人19例。毒物种类：敌敌畏13例，敌百虫5例，乐果乳油4例;中毒原因及途径：误触、误吸4例，有意服毒18例;中毒程度：轻度9例，中毒8例，重度5例。痊愈19例，死亡3例。
2 救治及护理
2.1 尽早清除毒物：①迅速使患者脱离有毒场所，立即脱去患者的衣物，用肥皂或2%碳酸氢钠溶液清洗被污染的皮肤及头发，注意不要用热水，注意不用热水否则用热水能使皮肤血管扩张而加速对毒物的吸收。②神志清楚者可用催吐，大量喝水后以手指或压舌板刺激咽部，使之立即大量吐出如此反复多次。③洗胃，中度、重度患者不能口服者，则给患者半卧位，头偏向一侧，立即用清水、高锰酸钾或2%碳酸氢钠溶液进行彻底洗胃，一次注入350～450 ml为宜，不可超过500 ml，要特别注意的是，插入胃管后要先将胃内容物尽量抽净，再注入洗胃液，第一次注入洗胃液不应太多，一面将为内高浓度有机磷毒物压入肠道内，洗胃要彻底，一直达到洗胃之洗胃液清晰、无有机磷气味为止，若为敌百虫则不能用碳酸氢钠溶液洗胃，因敌百虫遇碱能转变为毒性很强的敌敌畏，乐果不能用高锰酸钾洗胃，可变成毒性更强的氧化乐果。如果患者已昏迷或呼吸停止，应先进行气管内给氧，保持呼吸道通畅防止窒息，然后再插入胃管进行洗胃。④导泻，洗胃后将硫酸钠20～40 g溶于20 ml水中自胃管注入，如无导泻作用时，在口服或经胃管注入水500 ml，促进肠道内的毒物从大便排出。 2.2 药品的应用及护理 2.2.1 阿托品的应用及护理：早期、足量应用阿托品，是抢救有机磷中毒的关键，因为阿托品对抗乙酰胆碱的作用解除支气管平滑肌的痉挛，抑制支气管腺体的分泌，保持呼吸道畅通，防止肺水肿，对中枢神经系统也有治疗作用，因此在短时间内要按医嘱注射阿托品，达到阿托品化，阿托品化后根据具体病情适量维持。阿托品化的指标为瞳孔较前散大不再缩小，颜面潮红，皮肤腺体分泌减少，肺部时性啰音明显减少或消失，意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒等。根据病情酌情使用，一般按照轻度、中度、重度中毒分别给予阿托品首次应用1～2 mg、3～5 mg、5～10 mg静脉推注，严密观察病情每20～30分钟重复使用，直至达到阿托品化后给予维持量，若阿托品用量过大也可发生中毒，因此患者有或躁动口渴、全身皮肤潮红、体温升高脉搏增快(120～160 次/min)，瞳孔极度散大，尿储留或腹部胀气等症状出现，则为阿托品中毒，应及时按照阿托品中毒处理，对躁动着应密切观察，防止意外损伤，注意区分农药和阿托品中毒的症状，对高热者应密切观察体温变化，同时进行中西医结合护理，如在电扇前放置冰块，向空间或患者吹风，使室温和体温同时下降，同时配合冰敷、温水擦浴及针灸治疗等。对昏迷者要加强特护，保护脑组织，防止脑水肿。保持呼吸道通畅，有效吸氧，用湿热氧吸入，如有尿潴留应及时导尿，保持导尿管通畅，预防尿路感染，如有肺水肿给与强心利尿，呼吸兴奋剂，低流量少泡沫法给氧。 2.2.2 胆碱酯酶复能剂的应用及护理：尽早使用碘解磷定、氯解磷定等胆碱酯酶复能剂，防止胆碱酯酶老化，同时输液也可增加尿量，加速毒物排泄，但要注意输液不宜太快，以免发生肺水肿，危重中毒患者发生脑水肿时输液更要谨慎。注射过快有暂时性呼吸抑制作用，注射液外漏会刺激周围组织。解磷定忌与碱性药物配伍，因其能分解成剧毒的氰化物。 2.2.3 早期应用纳洛酮：早期应用纳洛酮治疗有机磷农药中毒，能有效缓解呼吸抑制，促进意识恢复，缩短病情，降低死亡率。 2.3 防止反跳的发生：抢救有机磷中毒患者，要密切观察病情警惕反跳现象发生，尤其是重度乐果中毒极易发生反跳，反跳一般发生在中毒后2～8 d。一般没有先兆症状，如面色由红转白，瞳孔有大变小，皮肤由干燥转为微汗，精神有好转转为萎靡，肺部出现啰音可出现突然呼吸衰竭、脑水肿、休克等，此时对解毒剂效果往往不明显，患者很快死亡，文献报道反跳发生率在 6.0%左右，病死率在56.3%左右[2]。要预防反跳现象发生要注意早期、足量、快速应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，切阿托品不能过早停药，必要时输血或透析治疗。 2.4 对症治疗：有机磷中毒后，脑损害一般较重，要注意防止脑水肿的发生，因此应及时使用甘露醇等脱水剂，降低颅内压，加速毒物的排泄，有利于病情迅速恢复，但要注意脱水机用量过大可加重肾脏负担。在有效综合治疗的同时，常规应用利尿剂以及糖皮质激素抑制剂。对预防肺水肿、呼吸衰竭等症很有好处。严密观察病情变化监测生命体征，及时发现及处理呼吸、循环衰竭的先兆征象。加强心理护理，多给患者心理安慰和关心，并教育换炸药关爱生命热爱生活。
3 讨论
有机磷农药目前在我国仍广泛使用，对促进农业丰收起到了一定的作用，但也有一定毒害，若防护不周、误服、误吸、误触，甚至有意服毒，均可造成中毒，中毒女性比男性多，青年人、成年人多见。中毒原因大多数为有意服毒或使用不慎，中毒的毒物种类大多数当时较为明确，小儿急性有机磷中毒大多为误服、误触，有意服毒者极少，中毒种类常不清楚。作为医护人员，尤其是基层医护人员要熟练掌握有机磷农药中毒的急诊急救，有高度的责任心，灵敏的反应及应急能力，以及良好的业务技术素质。更要视患者如亲人的爱心，对来院的患者不但给予良好的疾病的治疗，同时还应做好心理治疗，促进中毒患者的早日康复。
4 参考文献
[1] 崔书章.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2007:925.
[2] 张树基.危重急症的诊断与治疗[M].北京:中国科学技术出版社,2001:633.
[收稿日期：2013-10-23 编校：郑英善]
