心室流出道间隔部起搏的临床应用
发表时间：2014-01-15 浏览次数：549次
研究显示，伴有高比例RVAP起搏的患者中心力衰竭（简称心衰）和心房颤动（简称房颤）的发生率及病死率明显增加［1-4］，分析其原因认为RVAP起搏者心室激动顺序与正常相反，为最不理想的起搏部位。因此，寻找更为生理性的起搏位点成为目前的研究热点，大量研究将RVSP部作为RVA起搏的替代部位。近年来主动电极的临床应用使RVSP起搏亦成为可能，笔者通过回顾我院植入起搏器的患者的急性及一年随访的参数改变，评价主动螺旋电极行RVSP起搏的可行性及对左室重构及心功能等指标的影响。现报告如下。 1资料与方法1.1一般资料：2008年10月～2012年3月因Ⅲ度房室传导阻滞（Ⅲ度AVB）入住我院心内科行双腔起搏器的患者61例，其中男39例，女22例，年龄49～85岁，平均（75.51±5.43）岁。心功能（NYHA分级）Ⅰ～Ⅱ级，左室射血分数（LVEF ）≥0.50。左室舒张末期内径（LVEDD）≤60 mm。分别行流出道间隔部起搏（RVSP组，n=33，主动电极固定）和右室心尖起搏（RVAP组，n=28，被动电极固定）。术前常规检查十二导联心电图（ECG）。1.2起搏导线植入：经穿刺左锁骨下静脉途径植入电极导线。RVA组植入心房、心室电极（美敦力 4074）于右心耳（RAA）、RVA；RVSP组植入心房、心室电极（美敦力 5076）于RAA、RVOT间隔部。RVSP组电极植入过程：经X线指引，在塑形钢丝的支撑下送电极至右室流出道肺动脉瓣上，另在塑形钢丝支撑下后撤导管至中位室间隔，使其在左前45°投照体位下导线头端指向脊柱，见Ⅴ1导联QS型或rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立高大的R波且无切迹，Ⅰ导联低振幅的综合波，aVL导联QS型，提示电极头端位于中位间隔，测试起搏参数满意后旋出螺旋固定，来回前送和回撤钢丝见导线头端固定不动，后再次测试起搏参数。RVA组电极植入过程：经X线指引，在塑形钢丝的支撑下送电极至右室流出道，另在直导引钢丝支撑下后撤及推送导管至心尖部，测试起搏参数满意后固定导管。1.3术中观察指标：采用Medtronic5083测试右室电极到位满意后主动电极旋出前的参数（起搏阈值、阻抗及R波高度）、旋出即刻参数、旋出后20 min参数、被动翼状电极到位后即刻测量参数。其他观察指标：两组患者术中X线曝光时间、手术成功率、并发症及QRS宽度。 1.4术后随访指标：于术后12个月随访，评估临床一般情况、导线位置情况。术中和术后12个月测定起搏阈值、R波感知及阻抗；术后复查ECG、术中及术后12个月起搏参数,术前及术后QRS波时限。1.5统计学处理：采用SPSS 15.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组术前和术后的各观察指标以重复测量方差分析，组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1基线比较：RVSP组年龄42～75岁，平均（72.41±3.25）岁，男21例，女12例，RVAP组年龄50～85岁，平均（76.22±4.36）岁，男19例，女9例。两组患者心功能（NYHA分级）：Ⅰ～Ⅱ级，左室射血分数（LVEF ）≥0.50。两组患者年龄、性别、心功能分级方面均差异无统计学意义，因所有患者均为Ⅲ度AVB，故两组右室起搏百分比差异无统计学意义。 2.2阈值比较：主动电极旋出前的阈值为(1.09±0.52)V，旋出即刻为(1.46±0.47)V，旋出后20min分别为(0.62±0.21)V，术后12个月为(0.49±0.24)V。与旋出前相比，旋出即刻的阈值增高明显（P＜0.01）。随后阈值逐步下降，20 min后可下降到较低阈值水平，12个月后与术中旋出20 min后阈值无明显差异。2.3两组起搏参数比较：两组患者在术中和术后12个月测试R波感知及阻抗差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。 表1两组植入术后12个月起搏参数比较(x±s)组别 例数R波感知（mV）阻抗（Ω） RVAP组 28 8.25±3.7753±194 RVSP组 33 10.01±3.4705±176 P值 >0.05>0.05 2.4QRS波时限比较：两组患者植入术前QRS波时限差异无统计学意义（P>0.05），两组术后QRS波时限均较术前明显延长（P<0.01），RVAP组较RVSP组延长更为明显（P<0.01），详见表2。 表2两组患者QRS时限比较（x±s，ms） 组别 例数 术前 术后12个月 RVAP组 28 98±11 152±18① RVSP组 33 101±13 131±12①②注：与本组术前比较，①P<0.01，与RVA组同期比较，②P<0.01 2.5手术成功率、术中并发症及曝光时间比较：两组患者均顺利完成手术，其中流出道间隔部起搏组发生气胸1例，予抽气后稳定，无急性心包填塞等其他并发症。流出道间隔部起搏组的曝光时间明显长于RVAP组［（96±28） s对比（36±15） s］(P=0.019)。 3讨论 起搏电极的植入是起搏器植入手术的关键，既往临床常规将右室心尖部作为起搏位点是因为被动电极导线为植入该部位所设计，操作简单、固定可靠临床积累经验多， 随着CTOPP、UKPACE等系列研究结果的公布，人们对生理性起搏概念拓展［5］，已认识到RVA起搏的危害［6］。目前，人们正通过尝试不同的起搏方法来追求生理性起搏效应，其中应用主动螺旋电极在右室间隔起搏的方法在临床最为常用。 本组资料结果表明，主动电极在植入术中起搏阈值旋出即刻较高，旋出20 min后可下降到较低阈值水平，3个月后与术中旋出20 min阈值差异无统计学意义。笔者考虑可能的原因如下：主动螺旋固定时造成心肌局部损伤，引发局部心肌出现充血、水肿，从而使阈值升高和感知降低。术后12个月各指标如起搏阈值、R波感知及阻抗组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。国内大多数的RVSP与RVAP对照研究显示，术中和术后随访时心室起搏阈值、感知、阻抗比较均无明显差异［7-9］。本研究与国内大多数的研究一致，但国内少数研究发现RVSP组心室起搏阈值和电流高于RVAP组，而阻抗较RVSP组低［7-8］。 体表心电图QRS波时限反应心电信号在心室的传导时间。QRS波越宽代表左、右心室激动和收缩的同步性越差。动物实验证明改变起搏部位后，如果QRS波时限缩短则左室功能就会有所提高［9-10］。虽然QRS波时限变窄与左室功能改善是否相关尚存在争议，但最窄QRS波时限说明起搏部位最接近自身传导系统［11-14］。本研究两组术后QRS波时限均较术前明显延长（P<0.01），RVAP组较RVSP组延长更为明显（P<0.01），说明RVSP组起搏部位靠近希-蒲系统，刺激引发的心室除极和复极的同步性增强。 本研究发现术中RSVP组的曝光时间比RVAP组长，但RSVP组的QRS波宽度比RVAP组窄。主动螺旋电极从右室流出道回撤至RSVP部时，需左前斜位及左侧位判断电极头是否位于间隔部，排除游离壁及间隔与前壁交界处，否则重新回正位再次放置电极导线。另外，RSVP定位尚需结合I、AVL导联起搏的QRS波形态。因此，RSVP组操作过程较耗时，曝光时间比RVAP组相对长。 本组资料中的局限之处是样本量偏少，随访时间不长也限制了对两种起搏部位的更准确的评价。但有理由相信，在心室起搏依赖的情况下，采用主动螺旋电极行RVSP起搏是安全可行的，RVSP部起搏较RVAP起搏在保护心室间同步性等方面有更优越的作用。 4参考文献［1］Eielsen JC,AndersenHR,Thomsen PE,et al.Heart failure and echocardiographic changes during long term follow-up of patients with sick sinus syndrome randomized tosinglw-chamber atrial or ventricular pacing［J］.Circulation,1998,97(10):987.［2］Sweeney MO,HellkampAS,Ellenbogen KA,et al.Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among pateents with normal baseline QRSduration in a clinical trial of pacemaker therapy fou sinus node dysfunction［J］.Circulation,2003,107(23):2932.［3］Andersen HR,Thuesen L,BaggerJP,et al.Prospective trial of atrial versus ventricular pacing in sick sinus synduome［J］.Lancet,1994,344(8936):1523.［4］Andersen HR,NielsenJC,Thomsen PE,et al.Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick sinus sundrome［J］.Lancet,1997,350(9086)：1210.［5］宿燕岗，葛均波.生理性起搏的再认识［J］.中国心脏起搏与心脏电生理杂志，2007,21（3）：196.［6］郭继鸿.最小化心室起搏优势的心证据［J］.中国心脏起搏与心脏.电生理杂志，2008,22（4）：283.［7］毛家亮，郝静，张琪，等.右室流出道间隔主动电极和心尖部被动电极的对照研究［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007,21（3）：203.［8］白明，李强，张征，等.右室中间隔起搏的可行性与安全性［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011,25（6）：502.［9］Bermhard S,Michael K.Septallead implantation for the reduction of paced QRS duration using passive-fixation lead ［J］.PACE,2001,24（1）:28.［10］Mabo P,Scearlag BJ,MunsifA,et al.A technique for stable his bundle recording and pacing : electrophysiological and hemodynamic correlates ［J］.PACE,1995,18(10):1894.［11］Schwaab B,FrohigG,Kindermann M,et al.Surface ECG guided right ventricular septal lead implantation for the reduction of paced QRS duration(Abstr) ［J］.PACE,1999,22（4）:806.［12］Harris ZI,MarshallHL,Gammage MD.Right ventricular septal lead placement［J］.PACE,1999,22（10）:1854.［13］Echardt L,KirchhofP,Breithardt G,et al.Load-induced changes in repolarization: evidence from experimental and clinical data ［J］.Basic Res Cardiol,2001,96(4):369.［14］Leclercq C,Faris O,HalpeinH,et al.Regional disparity of calcium handling and stress protein expression in failing hearts with dyssynchronous contraction［J］.Circulation,2001,104(SuppI II):11.
