胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征患者的早期观察及护理

骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的密闭腔隙。骨筋膜室综合征主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致内肌肉和神经缺血、水肿、血循环障碍而产生的一系列严重病理改变，是一组症候群[1]。一旦发生骨筋膜室综合征，若不及时处理，产生的后果十分严重，4~6 h内患肢便可出现神经肌肉组织损害;24~48 h内可造成患肢缺血性肌挛缩、坏疽，导致肢体畸形，严重者甚至危及患者生命，因此，临床上要注重早期的观察和有效的护理，不仅可以减少骨筋膜室综合征的发生、发展，还可减少截肢的危险。自2009年6月~2012年6月，笔者对24例胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征的患者进行了细致的观察和护理，取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组病例共24例，选自我科三年内胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征住院患者，其中男16例，女8例;年龄21~48岁，平均35.5岁;受伤原因：煤矿井下挤压伤16例，交通事故5例，机械伤2例，爆炸伤1例;受伤后就诊时间1~8 h，12 h内确诊13例，24 h内确诊8例，超过36 h确诊3例;肢体损伤部位：胫腓骨上段骨折14例，中段骨折6例，下段骨折4例;胫腓骨闭合性骨折14例，开放性骨折10例。

1.2治疗方法：一旦确诊立即实施骨筋膜室切开减压术，并行骨折处的复位和内固定术。

1.3结果：22例患者经过及时治疗护理逐步康复好转，2例患者因受伤严重就诊时小腿皮肤肌肉广泛坏死、功能丧失被迫行患肢截肢术。

2早期观察与护理

2.1心理护理：患者因肢体剧烈疼痛及担心愈后常烦躁易怒，护士应主动关心安慰患者，耐心解释病情，向患者介绍手术成功的病例，解除患者的焦虑，帮助患者树立战胜疾病的信心，主动配合治疗护理，以利于疾病早日康复。

2.2早期生命体征的观察与护理：骨筋膜室综合征早期不仅可引起难以忍受的剧烈的患肢疼痛，还可引起严重的全身创伤反应，由于疼痛、大量血浆和液体渗出等原因，患者易发生血压降低、心率加快伴有心律不齐，严重者发生休克。同时创伤后，肌肉组织广泛发生坏死，释放出大量的肌红蛋白和钾离子，容易引起患者代谢性酸中毒、高血钾和急性肾衰。因此，护士应仔细观察患者生命体征变化，定期检测电解质情况，发现异常及时报告医生，协助处理。

2.3患肢疼痛的观察与护理：疼痛是骨筋膜室综合征患者出现最早、最常见的症状，胫腓骨骨折患者早期即出现与骨折不相称的进行性加重的剧烈疼痛，并且疼痛范围大，伴有深部胀痛，呈针刺、刀割样或烧灼样剧痛，应仔细观察是否发生了骨筋膜室综合征，立即报告医生，协助及时处理。当患肢疼痛减轻甚至消失时，反而是病情加重的信号，提示肌肉缺血严重。护士应仔细记录患者疼痛的变化情况，为临床治疗护理提供可靠的依据。诊断未明确前，不可随便应用止痛剂，以免掩盖病情，确诊后可适当应用止痛剂减轻患者痛苦。

2.4患肢肿胀的观察与护理：患肢肿胀的程度、创伤的程度与血管分布的部位有关[2]。根据肿胀是否影响肢体功能活动，笔者将患肢肿胀分为三度：一度肿胀肢体皮肤皮纹消失，疼痛和肿胀不明显，触疼不明显，不影响肢体功能活动;二度肿胀肢体皮肤发光，皮纹消失，疼痛明显，可影响肿胀肢体活动功能;三度肿胀肢体皮肤上有散在张力性水泡，或融合成大的水泡，触痛严重，肌肉变的僵硬无弹性，肢体功能受到严重影响，患者异常痛苦。患肢一度肿胀时护士应协助其抬高患肢15~20°，利于患肢静脉回流;受伤早期即可行患肢冷敷，减少局部血流量，降低血管通透性，减少局部渗出，冷敷过程中注意观察防止发生冻伤;伤后3 d改为热敷，可促进局部渗液回吸收，减轻肿胀。二、三度肿胀时患肢禁止热敷，防止局部温度增高，代谢增加，患肢平放于心脏水平并制动，以免加重患肢远端小动脉的灌注不足，加重病情。正确执行医嘱应用20%甘露醇等脱水药及活血化瘀中药，减轻肢体肿胀，并注意用药后的反应。

2.5患肢感知觉的观察及护理：神经组织缺血早期即出现感知觉异常，表现为异常敏感或迟钝，患肢局部出现麻木感、异样感及辨别障碍，麻木感常由于剧痛而被掩盖[3]。应仔细监测患肢的感知觉变化，如发现感知觉降低应警惕神经组织是否发生缺血，及时报告医生，协助处理，以免发生严重的后果。

2.6患肢肢端血运情况的观察及护理：仔细观察患肢肢端皮肤的颜色、温度、感觉、血管搏动、动脉血氧饱和度情况，每30分钟一次，做好记录。早期患肢皮肤发红，温度增高，与健侧比高2℃左右。正常骨筋膜室内压力在1.3 kpa(10 mm Hg)以下，实施手术的临床压力是4.0 kpa[4]，病情继续进展，室内压升高血液循环严重障碍时，局部皮肤温度降低，肢端变冷，患肢苍白、发绀、出现大理石花纹等[5]，不能触及动脉搏动，应马上报告主管医生，配合做好术前准备，紧急切开减压，必要时实施截肢术挽救患者生命。

3术后护理

3.1一般护理：感染是患者严重的术后并发症，为预防感染，应定时开窗通风，保持病房空气新鲜，每天用紫外线照射半小时，做好病房内的消毒工作;限制探视时间，减少病房陪护人员，防止发生交叉感染;调节病房温湿度，温度控制在20~24℃，湿度55%~65%;由于患者术后需长期卧床，容易发生肺部并发症，应指导患者进行深呼吸及有效的咳嗽，劝吸烟患者戒烟，做好口腔护理，保持口腔清洁;协助患者做好皮肤护理，保持皮肤清洁，按时翻身、按摩骨突出处皮肤，及时更换被服，防止发生压疮。及时监测肾脏功能情况，注意观察患者尿色及尿量的变化，做好监测记录，防止发生肌红蛋白尿及肾脏衰竭，威胁患者生命。

3.2患肢护理：术后继续观察患肢肢端血运情况，注意患肢血运、温度、颜色、感觉、疼痛的改变。如果发现患肢局部皮肤温度降低，颜色苍白，感知觉减退，应报告主治医生，判断是否由于术中减压不彻底，即刻采取相应补救措施。注意观察刀口局部渗血、渗液情况，如渗血、渗液较多，应及时更换刀口敷料，保持敷料清洁干燥，防止发生感染，换药时严格执行无菌操作技术。如发现患者局部疼痛厉害伴有体温升高、脉率加快，常提示有感染发生，应及时报告医生，协助查看切口情况，注意切口分泌物的性质、颜色、量，必要时做切口分泌物培养，根据培养结果选择敏感的抗生素，遵医嘱合理及时的安排抗生素的使用时间及方法，利于抗生素发挥最佳疗效。

3.3饮食护理：根据患者病情做好饮食指导，向患者及其陪护讲解合理饮食对疾病恢复的重要性，鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素、纤维素等易消化的食物，补充足够的营养，提高机体抵抗力，必要时可少量多次输入新鲜血浆、白蛋白等营养药，促进刀口早日愈合。少食甜食及易产气食物，以免卧床期间发生腹胀，给患者增加痛苦。鼓励患者多喝水、多吃水果蔬菜，保持大小便通畅。

4功能锻炼指导

早期的功能锻炼可以增加肢体活动度，促进患肢功能的恢复，预防并发症。护士应让患者及家属一起参与制定合理的功能锻炼计划，向患者详细讲解功能锻炼的方法及意义，督促按时保质锻炼。功能锻炼应循序渐进，以主动为主，被动为辅，及早进行。术后第1天即可指导患者进行股四头肌等长等张收缩练习，可采用tens法则，即收缩股四头肌10 s，休息10 s，收缩10次为一组，重复10次，3~4次/d[6];术后第2天可指导患者进行直腿抬高练习，协助患者抬高患肢10 cm左右，每次保持2~5 min，4次/d，根据患者实际情况，可逐步延长抬高时间;术后第3天可根据患者病情决定是否进行牵引练习：牵引重量从5kg开始逐步增加至25kg，每周3次[7]，功能锻炼因人而异，以患者能耐受不感到疲劳为宜，需长期坚持，直至患者功能完全恢复为止，大约3~4个月时间。

5讨论

骨筋膜室综合征主要临床表现可总结为“6P”征[8-9]，即：感觉异常(paresthesia)，被动牵拉痛(pain)，压力增高(pressure)，皮肤苍白(pallor)，麻痹(paralysis)，无脉(pulselessness)。临床上护士及早的发现患肢的异常表现，做出正确的判断，为医生早期进行骨筋膜室综合征切开减压术争取了时间，是治疗骨筋膜室综合征的关键。细致的术后护理和合理的功能锻炼指导，也为患者的痊愈及术后功能的恢复提供了有利保证。

4参考文献

[1]曹伟新，李乐之.外科学护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:538.

[2]杨秀香，王秀宏，王秋莲.骨筋膜室综合征的观察预防护理[J].中国现代医学，2008,46(9)：115.

[3]卢秀叶.胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征28例早期临床观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2007,13(22)：75.

[4]钱丽娟.骨筋膜室综合征的观察和护理[J].中国医学创新，2009，6(31):97.

[5]张卫红，王军.胫腓骨骨折并骨筋膜室综合征的观察和护理[J].医药论坛杂志，2011,32(16)：201.

[6]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:542.

[7]李银露，郭晏同，王满宜.骨筋膜室综合征的护理[J].中华护理杂志，2000,35(11)：669.

[8]Harvey C.Compartment syndrome：when it is least expected[J].Orthop Nurs，2001,20(3)：15.

[9]Velmahos GC，Toutouzas KG. Vascular trauma and compartment syndromes[J].Surg Clin Nor Am，2002,82(1)：125.

[收稿日期：2013-02-04编校：潘宏竹]