颈内静脉置管并发症及其护理
发表时间：2014-01-21 浏览次数：780次
自颈内静脉穿刺置管，入上腔静脉，是临床上测量中心静脉压，进行胃肠外营养、输注化疗药物、快速扩容等治疗的有效途径。因颈内静脉管径1.3 cm，较颈外及锁骨下静脉粗大，且解剖变异较少，极大减轻了患者因反复静脉穿所刺带来的痛苦，同时也为抢救患者赢得了宝贵得时间，与此同时也降低了护理人员的劳动强度。因此我国自80年代以来，颈内静脉置管临床应用越来越广泛。随着临床应用的增多，颈内静脉穿刺置管存在的一些严重并发症及术后护理方面的问题也随之引起关注。为提供颈内静脉置管并发症及术后护理方面的一些经验，统计2000年4 月～2013年3月行颈内静脉穿刺置管术956例次，对置管术后并发症及护理方面的问题进行了系统的观察与分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组956例，男598例，女358例，年龄16～80 岁。均为本院神经外科住院患者，需要长期输液治疗。
1.2 操作方法：让患者去枕平卧，颈下垫一小枕头，穿刺点向前挺出。以胸锁乳突肌的三角顶点或是其上方1.5～2 cm处作为穿刺点。回抽见回血后，置入导管12～15 cm并固定。
2 结果 956例次中，中位穿刺置管553例次，低位穿刺置管403例次；发生气胸3例，均为低位颈内静脉穿刺时发生，发生率为 0.31%；空气栓塞2例，发生率为0.20%；误穿动脉47例，发生率为4.9%。并发气胸病例中，男1例，女2例，患蛛网膜下腔出血1 例，脑梗死1例，大脑胶质瘤1例。并发空气栓塞病例中，2例全为男性患者；1例患大面积脑梗，1例为脑挫裂伤。
3 护理
深静脉导管穿刺成功后，其维持主要依靠精心的护理。优质的护理能有效地延长置管的时间，并能大大的减少并发症的发生。护士在中心静脉置管通道的维护及患者的教育中起着重要的作用。
3.1 导管的护理：①冲洗及封管：在每次输液之前，用生理盐水进行导管冲洗。输液完后，再用生理盐水3 ml推注封管。注意封管的紧密性，也可用封管液（0.9%氯化钠注射液100 ml，氢化可的松25 mg、肝素50 mg）2 ml推注[1]。或用肝素稀释液（25 U/ml）1 ml，经肝素帽注入后使用无菌纱布包裹固定之[2]。 ②导管的固定：为防止导管的滑脱，除了在距离穿刺点1 cm处固定外，在距穿刺点5 cm处再使用长胶布固定。但应注意，固定部位应避开关节及皮肤褶皱或凹陷处。
3.2 穿刺处皮肤的护理：消毒液碘伏具有持续灭菌的能力，因此能有效的防止细菌经皮下隧道逆行入血引起的感染。
4 讨论
4.1 气胸：3例穿刺导致气胸的患者，均于穿刺过程中出现剧烈咳嗽、心悸并伴呼吸困难等症状，口唇发绀，呼吸急促[3]。查体见患侧呼吸音降低，语音震颤减弱。处理方法采取立即停止穿刺操作，并给予高频通气，并及时行胸腔穿刺、胸腔闭式引流等处理，因此均未导致严重后果。据报道，锁骨下静脉穿刺置管，气胸发生率为1.4%，本组气胸发生率低，差异有统计学意义（P＜0.05）。按照在临床操作中的经验，在行颈内静脉穿刺置管时还应注意以下几点：①对于有肺部疾患的患者，要选择病灶侧作静脉置管，因此发生气胸后，不影响其健侧肺的功能，起到代偿的目的。②在行低位颈内静脉穿刺时，穿刺针与额平面的角度不能大于30°。
4.2 空气栓塞：2例空气栓塞的病例中，均为输液装置脱离所致，幸被及时发现。发生空气栓塞的患者，首先出现的是呼吸困难。其处理方法是立即让患者采取左侧卧位，同时抽吸含气血液，并行面罩给氧，空气栓塞的患者经以上处理后均好转。颈内静脉置管的并发症中，空气栓塞最为严重。对于血容量的患者，已开放的静脉的压力与空气的压力差增大，心肌可因为低灌流缺氧，导致屏气时间短，从而增加了空气的吸入速度及吸入量。故对危重并发低血容量的患者进行颈内静脉穿刺置管时更应该谨慎。
4.3 误伤动脉：因动脉的压力大，且为动脉血，因此误穿入动脉后因压力而自动回血，呈鲜红色。此时，应立即拔出穿刺针，并行局部压迫10～20 min，若已发生血肿，则在24 h后给予局部热敷，通过处理后，血肿均在3 d左右消退。颈内静脉与颈总动脉伴行于颈动脉鞘内，两者在额平面伴行。由上自下两者之间的距离逐渐增大，上段中点相距为（3.9±1.0）mm，下段中点（7.5±1.1）mm，穿刺偏内容易误伤动脉，高位比中位、低位误伤机会更多[4]。但误穿刺动脉较容易处理，妥善处置后均未导致严重后果。
从以上病例分析看，气胸、导管栓塞、空气栓塞及误伤动脉是经颈内静脉至上腔静脉置管术的最常见的并发症。颈内静脉，尤其是中位颈内静脉置管的气胸发生率较其他径路置管的气胸发生率低，但经颈内静脉置管时，误伤动脉的几率有所增高，但误穿刺动脉较容易判断，且处理方法较简便，若及时发现并给予有效的处理，多无严重后果。在护理方面，通过严格的无菌操作，正确封管方法，选择有效的消毒液及敷料及改进固定方法等，可将并发症降低。
5 参考文献
[1] 葛理晶,杨爱云,王萍萍,等.中位颈内静脉穿刺置管术的临床应用[J].中华护理杂志,2009,27(3):565.
[2] 陈志明.500例低位颈内静脉穿刺置管术分析[J].中华麻醉杂志,2009,29(1):96.
[3] 刘正津,陈尔瑜.临床解剖学丛书胸部和脊柱分册[M].北京:人民卫生出版社,2008:69.
[4] 孙华明,林焕琪.颈内静脉穿刺的有关解剖[J].中国临床解剖学杂志,2009,30(1):28.
[收稿日期：2013-07-02 编校：朱林]
