腹腔镜下胆囊切除术的护理配合

腹腔镜胆囊切除(Laparoscopiccholecystectomy，LC)是微创胆囊切除术，相对于开腹胆囊切除（Open cholecystomy，OC）具有切口小，对脏器干扰小，术后恢复快，住院时间短等优点［1-2］。但腹腔镜胆囊切除对术者的操作及手术器械的性能要求较高，故医护人员的配合非常重要。我院2010年11月~2012年10月期间实施腹腔镜胆囊切除术248例，手术效果良好，现将护理配合报告如下。

1临床资料

248例患者中，男94例，女154例，年龄24~73岁，平均41岁。慢性胆囊炎胆囊结石196例，急性胆囊炎18例，胆囊息肉34例。手术时间20~65 min，平均30 min。全部患者均顺利切除胆囊，未发生大血管损伤、胆漏、切口感染等并发症，其中2例患者术中中转开腹。术后24 h内下床活动，1~2 d恢复肠蠕动，腹腔镜胆囊切除患者术后3~5 d出院，2例中转开腹患者术后1周拆线出院。所有患者均未出现上腹不适及其他消化道症状。

2术前护理准备

2.1术前访视：手术前1天对患者进行访视，向患者介绍麻醉及手术的基本过程、术前术后的注意事项以及可能出现的情况，告知患者手术风险，同时让患者明白手术是相对安全的，消除患者的恐惧心理，增加患者的信心，以便更好的配合治疗。告知患者清洁手术区皮肤，去除手术区毛发、污垢，特别注意脐部的清洁。嘱患者于术前8 h开始禁饮、禁食，保证充分的休息，调整好身体状态。

2.2物品准备：术前需准备好术中所需的物品：①腹腔镜摄像系统、电视监视系统、二氧化碳输送管、二氧化碳气腹机、冷光源、冲洗吸引装置等；②专用Trocar（10 mm及5 mm）、穿刺针、气腹针、转换器、电凝设备（如高频电凝电切、电凝钩、电凝棒等）、止血设器械（如钛夹、可吸收生物夹等）、各种手术钳（如分离钳、无齿抓钳、有齿抓钳、胆囊抓钳、钛铗钳、生物夹钳等）、腔镜剪刀；③一次性无菌袖套、手术敷料包、生理盐水（50℃~80℃）、切开及缝合器械（如尖刀、缝针、持针器、丝线、剪刀等）、小纱条、无菌创可贴等；④常规开腹器械备用。

3术中护理配合

3.1巡回护士的配合：①患者进入手术间后，首先核对基本信息（如姓名、性别、年龄、床位、住院号、诊断等）、再确认手术名称、术前用药等，了解患者既往病史、药物过敏史、术前准备情况，检查手术区皮肤状况，提醒患者排空膀胱。②摆好体位，将患者固定好，建立静脉通道，连接好电凝负极板，防止电灼伤，协助麻醉医生对患者进行麻醉。③协助医生摆放各种仪器设备，检测是否正确连接，调整监视器清晰度。避免摄像导线及冷光源线弯曲成锐角，防止折断。④医生建立气腹后，将患者放置于头高脚低位（约20°~30°，左倾10°~20°），此体位可以使气体尽可能的充满腹部，便于胆囊区的充分暴露，方便术者的操作［3］。⑤气腹针到达正确位置后以低流量（1~2 L/min）充入CO2，然后逐渐加大流速至5~8L/min,术中腹腔内压力维持在12~15mm Hg（1 mmHg=0.1333 kPa），这种方法可在满足手术需要的情况下减少并发症［4］。⑥术中需要准备50～80℃无菌生理盐水，因腹腔内和镜子表面温差会产生冷凝，温生理盐水用于术中预热腹腔镜镜头去雾［5］，有利于术野观察。⑦术中及术后密切观察患者生命体征，根据手术医生需要调节灯光、室温、患者体位等，观察手术进程，及时供应术中所需物品，监督台上医护人员的无菌操作，做好应急准备。术后清点器械无误后关腹，完成手术护理记录。

3.2洗手护士的配合：①准备器械台，正确摆放常规手术器械、腹腔镜操作器械以及其他手术相关物品，与清点器械及物品的数目，检查器械是否损坏。②消毒铺单后，在台上方便的位置固定摄像头、各种线路、管道等，接头处使用无菌袖套防止污染，下端递到台下由巡回护士连接相应设备（摄如摄像系统、冷光源机、气腹机、吸引器、电刀等），将50~80℃无菌生理盐水倒入保温杯内以备烫镜使用。③提供切开所需物品：如乙醇棉球、尖刀、巾钳等，协助术者在脐下缘、剑突下作10 mm切口，在右肋缘下作5 mm切口，置入气腹针建立气腹。④协助术者分别在脐下缘切口经10mmTrocar置镜头，在剑突下经10mmTrocar置电凝钩，在右肋缘下经5mmTrocar置胆囊钳，并准备好转换器及腹腔镜操作器械（分离钳、钛夹、钛铗钳、腔镜剪刀、电凝棒、抓钳、高频电凝电切等）。⑤在术者暴露胆囊三角、分离胆囊管周围组织、游离胆囊动脉及胆囊管后，递送钛夹钳及钛夹，然后递送腔镜剪刀，待胆囊剪下后递送电凝棒在肝创面上电凝止血，根据需要递纱条拭血或排出烟雾保持监视器清晰。⑥递送胆囊抓钳，在术者取出胆囊的同时准备器皿接标本，出血较多或有胆汁流出时应接冲洗装置，协助术者清理血凝块及胆汁并冲洗腹腔，根据需要放置引流管，部分患者结石较多则需在取出胆囊前递送大弯钳，夹出部分结石后再取出胆囊。⑦与巡回护士共同清点器械及纱条等，确认无误后在腹腔镜监视下退出操作器械，排出腹腔内残留气体，传递针线、持针器等协助术者缝合切口，最后在缝合好的切口外贴无菌创口贴。

3.3中转开腹的护理：当术中出现大量出血且不能快速有效止血、胆道损伤、胆囊三角致密粘连难以分离、术中发现胆道解剖变异、Mirizzi综合征或形成内瘘等情况均应中转开腹［6］。巡回护士拿出备好的常规开腹器械及术中所需物品，与洗手护士一起清点对数，协助术者完成中转开腹手术。

4术后相关处理

①术毕全身麻醉清醒后，与麻醉师一同将患者送回病房，并与病房护士交班。②妥善保管术中取出的各种标本，送病理检查或交于患者家属。③关闭各种仪器并切断电源，及时取下所有连接管、导线，并进行清洁处理。

5讨论

做好充足的术前准备、术中配合及术后护理能够有助于手术的顺利进行及术后患者的快速康复［7-8］，其中，术中的医护配合尤为重要，对巡回及洗手护士的要求较高，现就需要注意的几点进行简要讨论。

5.1腹腔镜手术器械属于精密仪器，要严格按操作规程操作，熟练掌握不同仪器的性能特点及保养要求，应轻拿轻放，避免碰撞，术后将摄像机镜头、腹腔镜头、冷光源等用湿清洁软棉布擦拭，晾干后单独保存，摄像导线、光纤避免打结和扭曲，应无角度盘旋，以免损坏光束。

5.2术后及时清洗器械上的污染物：如血液、组织等，应打开关节仔细清洗，此类物质干燥后很难清洗。有文献报道［9］，未达到有效的清洗是不能通过提高灭菌参数来提高清洗效果的，而精细的清洗可明显降低细菌数。

5.3日常工作中常用70~80℃热盐水来预热镜头，以防止腹腔镜镜头进腹腔时起雾，有学者指出，烫拭镜头效果不持久，并且影响手术速度，增加污染机会，而使用碘伏纱布擦拭镜头，不仅保持清晰时间长，并且可使镜头清晰度增加，同时减少污染机会，加快手术速度［10］。

5.4腹腔镜胆囊切除术对器械的依赖性较大，故器械的性能、术前的器械准备及术中的配合直接影响手术的进程［11］。洗手护士术前详细了解手术步骤，熟悉器械的名称及用途，将每一件器械在最佳的时间以最佳使用状态递给术者，让术者能够顺利地使用各种器械，缩短手术时间。巡回护士要准确摆放患者体位、熟悉各种导线及管道的连接方法，熟知手术不同阶段的要求，如改变患者体位、调整CO2流量、调节监视器及手术室灯光等，确保手术顺利进行。

6参考文献

［1］陈孝平，石应康，段德生.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：681-682.

［2］赵艳春，白世岩，李桂华.浅谈腹腔镜胆囊切除术的护理体会［J］.吉林医学，2010,31（2）：217.

［3］龙碧翠.5000例腹腔镜下胆囊切除术的手术配合［J］.现代中西医结合杂志，2006，15(21)：2998.

［4］吴在德,吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2006:570-571.

［5］夏丽华,庞荟清,蒋淑芳.腹腔镜手术护理配合体会［J］.腹腔镜外科杂志,2001,6(2):76.

［6］胡宝友.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会［J］.中国实用医药,2008,3(8):35.

［7］周萍.腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理体会［J］.吉林医学2011,32（11）：2275.

［8］白燕.腹腔镜胆囊切除术的护理体会［J］.吉林医学，2012,33（5）：1101.

［9］石丹岳.内镜手术器械情况的有效性研究［J］.实用护理杂志,2003,19(4):44.

［10］朱霞.腹腔镜胆囊切除术的手术配合体会［J］.腹腔镜外科杂志,2005,11(6):531.

［11］陈晓梅.腹腔镜胆囊切除术426例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2012,18（14）：72.