肝移植术后留置双套管的观察与护理

作者            作者单位

张银英    528403，广东省中山市人民医院

吴文娟    528403，广东省中山市人民医院

徐雪影    528403，广东省中山市人民医院

陈月华　　528403，广东省中山市人民医院

1 临床资料

76例肝移植术病人中,原发肝癌伴肝硬化27例,肝炎后肝硬化23例,酒精性肝硬化16例,暴发性肝功能衰竭6例,重症肝炎4例;手术方式采用原位经典移植术42例,背驮式肝移植34例;所有肝移植病人都常规留置左右膈下双套管各1根。

2 双套管制作方法与原理

2.1 制作方法 双套管在术中自制,取外径为0.8 cm～1.0 cm、长30.0 cm～40.0 cm的普通橡胶管作为外套管,内套管为管壁质韧的输液延长管,内外套管的头端分别剪成“鱼口状”,并距该末端4.0 cm～6.0 cm以内按不同方向剪3个～5个椭圆形侧孔,距尾端5.0 cm～10.0 cm处剪1个小侧孔,经由此孔将内套管插入外套管中,并用丝线结扎固定,以防滑脱,内套管头端不超过外套管口,内外套管侧孔位置呈交叉[2]。

2.2 原理 在具有负压吸引力的内管之外,套有一多孔的外管,内外管之间有0.3 cm～0.6 cm距离,可任空气通畅进入。外套管起支撑作用,采用硅胶管，不易被负压吸引塌陷,异物反应小,易形成窦道。外套管前端封闭,避免肠壁或组织被负压吸引而损伤及堵塞吸引管,周围的多侧孔有利于扩大吸引范围,使双套管周围产生全方位的负压,促进窦道的形成。当腹腔内有液体时,液体将从外套管的多孔中进入内外管间隙,再由具有负压的内管吸除,当腹腔内无液体时,吸引管抽吸自内外管间隙进入的空气。这样腹腔内的组织、器官不与具有负压的内管直接接触,不会发生组织被吸入负压管而引起损伤[3]。

3 护理

3.1 术前宣教 向病人说明留置双套管的作用和重要性，并指导其配合，减轻病人焦虑和恐惧，避免因不理解而出现自行拔管的意外。

3.2 术后双套管连接用物准备 一般提前4 h～5 h将用物在病房备好。一般用物包括：500 mL玻璃瓶装的生理盐水2瓶,输血管2条、纱块4块、胶布、无菌剪刀1把、安尔碘、棉枝、吸引连接管2条、低负压吸引机2台。特殊用物准备：改良的输血管帽盖作为连接头。

3.3 术后引流管连接方法 连接前常规将输血管插玻璃瓶装的生理盐水500 mL排气。双套管连接时将输血管与内套管连接,将普通的腹腔引流管用自制的连接接头与吸引连接管的一端连接，另一端的连接管与低负压吸引机相连接，连接好后将低负压机打开，将其压力调节到10 kPa ～20 kPa;将生理盐水瓶举高，打开开关，冲洗20 mL～30 mL生理盐水，观察双套管是否通畅。确保通畅后，将玻璃瓶装的生理盐水安置在高于地面10 cm的架子上，并将双套管内外连接处用无菌敷料包裹,保持无菌，写上双套管的名称与日期。

3.4 妥善固定 双套管是连接冲洗装置，由于连接的管道比较长(1条输血管约170 cm，1条吸引连接管170 cm)而且比较重(输血管接500 mL的玻璃瓶装的生理盐水，引连接管接低负压吸引机),在固定上要防止意外脱管，又要保证引流的通畅。用1条宽约3 cm、长约6 cm优力舒胶布,在双套管离皮肤出口外20 cm～25 cm处，即双套管延伸出的输血管和吸引连接管固定在同侧的大腿外侧，避开卧床病人手的位置，避免麻醉未清醒病人烦躁拔出管道。固定时在皮肤出口至优力舒固定之间留有合适长度的管道使其保持一定的弧度，若留置过短，引流管长期处于牵拉状态，容易引起引流管打折，留置过长容易使引流液滞留在引流管里，引起引流不畅。本组无一例病人出现管道脱落意外。

3.5 双套管观察与护理 肝移植术病人常因有肝病合并凝血功能障碍，加之手术时间长、创面大、血管吻合多等原因，术后腹腔内有不同程度的渗血，可从腹部引流液中观察到[3]。腹腔出血是肝移植术后常见而又严重的并发症，也是造成受者死亡的主要原因之一。

3.5.1 保持引流管通畅 肝移植术中常规在每侧膈下安置2根双套管，留置的双套管通过生理盐水冲洗和低负压持续吸引,可及时清除腹腔内的引流液，所以保持术后引流通畅非常重要[4]。如果双套管是通畅的，在与低负压吸引机所连接的吸引连接管内会看到随着吸引机的不断吸引会出现“一环接一环”的转动式水柱波动，而随着气体进入间隙，在输血管的茂菲氏滴管上也有大量的气泡在“跳动”。如果双套管不通畅，既没有水柱波动，也不会看到输血管茂菲氏滴管上有气泡“跳动”的现象，而且还会出现腹腔引流液会倒流进入生理盐水里的现象。引流不畅最常见的原因及处理方法：压力过低，常见于低负压吸引机各种连接管松动、双套管与低负压吸引机连接不紧。处理：检查各连接口是否有松动，有松动的接口将其扭紧，检查低负压吸引机的压力表是否达到要调节的压力。 压力过高，常见于引流管扭曲受压、内外套管腹腔端堵塞。处理：用注射器抽取20 mL 0.9%氯化钠溶液在无菌操作下缓慢冲洗双套管，如果仍不通畅则报告医生处理。有1例病人出现一侧引流管不通畅，医生打开伤口后发现是由于缝合时缝线缝得过紧，予重新调整缝线位置，引流通畅。

3.5.2 严密观察双套管内引流物颜色、性质和引流量 肝移植术中经历了“无肝期”，早期肝功能尚未恢复，加之手术创面大，血管吻合多，而且手术中大量输血和受者原有肝病伴有的凝血功能紊乱等原因[5]，以致常发生渗血，而腹腔双套管内引流物的颜色、性质和引流量，是早期直观判断有无腹腔出血的重要信息。术后24 h～48 h内每小时监测双套管的引流量，并注意观察引流液的颜色。如果引流液呈鲜红色，引流量每小时>100 mL时,要考虑是否有腹腔活动性出血。终末期肝病行肝移植病人一旦出现术后腹腔活动性出血,首先考虑凝血功能异常所致[6]。除了及时报告医生外，要及时抽血检验凝血功能。肝移植术后随着新肝功能的恢复,病人的凝血功能亦逐渐得到改善,但此时不应过分强调使病人的凝血机制完全恢复正常，因此凡血小板在50×109/L以上,血细胞比容在正常值的30%左右,活化部分凝血酶时间(APTT)与凝血酶原时间(PT)分别在正常对照值的1.5倍以内、纤维蛋白原在1.0 g/L以上,无需进行处理[6]，因为不适当的纠正反而可为血栓形成创造条件[4]。如果每小时出血>200 mL并持续2 h以上，出现明显的出血倾向,凝血功能检查指标明显异常,则要根据缺陷的原因进行及时纠正治疗[6]，遵医嘱配备和输注血制品。腹腔活动性出血纠正凝血功能异常后,仍不能有效止血的按医嘱送手术室行止血手术。有3例病人经过输注血制品后仍出现腹腔活动性出血，送手术室剖腹探查后发现有1条细小动脉在渗血，经过手术止血后，成功挽救了病人的生命。

4 小结

正确的腹腔引流技术对于肝移植病人的早期并发症的发现和治疗有重要的临床价值[7]。正确的腹腔双套管护理,可及时判断术后并发症的发生情况，为临床治疗提供可靠的依据，提高肝移植的生存率。

【参考文献】

1] 曾丽容,黄锦萍,柯欣.肝移植术后病人的营养支持[J].护理研究,2006,20(2B):416417.

[2] 周宏众,徐正铿,余正平，等.自制双套管负压冲洗引流技术在肝胆外科的应用[J].肝胆胰外科杂志,2004:16(1)：7071.

[3] 倪元红,彭南海.腹腔冲洗与双套管负压引流的护理进展[J].实用临床医药杂志,2007:3(3)：89.

[4] 严律南.活体肝移植[M].北京：人民卫生出版社，2007：232238.

[5] 夏穗生.临床移植医学[M].杭州：浙江科学技术出版社， 1999：348.

[6] 李健.肝移植围手术期出血及其治疗[J].中华血液学杂志2004,25(9):575.

[7] 刘滇生,刘静,吴淑媛,等.肝移植术中腹腔引流管的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(7):488.