同种异体肾移植病人的临床护理体会

作者          作者单位

崔赛辉　　湖南省益阳市人民医院,413001

我院2002年—2006年9月共施行118例肾移植手术，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

118例肾移植病人，年龄20岁～29岁24例，30岁～39岁28例，40岁～49岁21例，50岁～59岁27例，60岁～69岁18例。

2 护理配合

2.1 术前护理

①心理护理:根据病人的心理特征，文化层次，有针对性地给予心理支持，与病人建立良好的护患关系，向病人反复讲解肾移植相关知识，介绍手术情况及监护室环境，提高病人的认知水平，减少恐惧;向病人介绍成功病例，增加战胜疾病的信心，关心体贴病人，保持病人良好的心理状态。②完善术前检查 行规律血液透析，术前24 h作1次充分透析，可用小剂量肝素或无肝素透析，透析时间为2 h，脱水量一般以病人的干体重的3%～5%为宜;腹膜透析者在移植前4 h放完腹腔液，然后封管。③术前12 h及术前2 h根据病人体重口服环孢素A 4 mg/kg各1次，以诱导肾移植后免疫抑制。④术前指导病人做深呼吸、咳嗽、翻身、下床等训练，减少并发症的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测

将病人安置在监护病房，专人守护，严密观察生命体征的变化，持续心电监护，术后3 d内每小时监测1次，3 d后2 h监测1次，术后4 h监测体温1次。

2.2.2 术后补液的监控

严密观察液体出入量，维持水电解质平衡，准确记录24 h液体的出入量，记录每小时尿量，液体的补充应根据尿量、血压、中心静脉压、有无心衰症状等来综合判断。

2.2.3 排斥反应的观察与护理

密切观察生命体征的变化，每天监测肾功能，注意移植区有无胀痛或压痛，保持各引流管通畅，严密观察尿液的性质和量，记录每小时尿量，当发现尿量骤减立即报告医生，查找原因，及时处理，一旦出现排斥反应，立即行抗排斥反应的冲击治疗以逆转移植肾功能。

2.2.4 预防感染的护理

病人应安置在经消毒处理的监护室病房，专人护理，按器官移植术后消毒隔离制度，严格执行保护性隔离，定时空气消毒，加强基础护理。

2.2.5 免疫抑制剂应用的护理

向病人宣教免疫抑制剂的作用、毒副反应、服用方法及注意事项，要求严格遵照医嘱，准时定量喂服到口，不可自行减量或者停药，定期监测环孢素浓度。

2.2.6 饮食与营养

术后排气后开始进食，从流食过渡到普食，以丰富蛋白质、多维生素、高糖类饮食，注意进食粗纤维以保持大便通畅，对多尿病人，需吃含钾高的食物。

3 出院指导及病人随访

3.1 饮食指导

禁食参茸类补品及一些能增强抵抗力的药品，忌暴饮暴食，严格控制体重，避免因体重增加而出现环孢素用量的相对不足，而造成移植肾排斥反应[1]，注意饮食卫生，避免胃肠道感染。

3.2 用药指导

遵医嘱按时按量服药，不可擅自减药或停药，免疫抑制药需终生服用。

3.3 复查指导

术后1个月～2个月每周检查1次肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿常规及环孢素浓度，3个月～6个月内2周～3周复查1次，半年以后每月复查1次。

3.4 病人随访

借助微机健全病历档案，建立规范的出院病人随访登记。

4 结果

1年、2年、3年存活率分别为96%、94%、93%。

5 讨论

5.1 做好心理护理是顺利开展手术的前提

由于肾移植手术的风险，昂贵的药物维护，都对病人产生巨大的精神压力，由于监护期间离开了亲人，手术的创伤，知识的缺乏都会产生一系列的心理反应，造成不同程度的心理障碍。本组病例对手术产生恐惧98例，担心手术是否成功18例，担心经济费用50例，说明做好心理护理是非常重要的，也是必要的，我们采取面对面与病人及家属沟通，了解病人社会、文化、家庭及个性特征等基本情况，认真观察病人的心理行为，及时发现病人的异常心理变化并采取相应的心理疏导措施，确保了手术的顺利开展，本组118例病人均以良好的心理状态进行手术。

5.2 及时发现和治疗移植肾排斥反应，提高肾移植病人的存活率

超急排斥和加速排斥是肾移植早期最严重的并发症，直接影响移植肾功能的存活[2]。术后第6天最易发生急性排斥反应[3]，表现为血肌酐升高、发热(体温在38 ℃左右)尿少，移植肾肿大、变硬或者压痛、血压升高。本组有25例病人在术后5 d～7 d出现急性排斥反应症状，由于发现及时，立即行甲泼尼龙冲击抗排斥，移植肾功能得以逆转，康复出院。

5.3 术后补液的监控是肾移植的关键

移植肾的血液循环建立以后72 h以内，病人因水钠潴留和早期肾功能不全而进入少尿期，尿量50 mL～2 000 mL不等，此时，补液过多，可致心力衰竭，过少则影响移植肾血液灌流，故应严格掌握出入水量。一般情况下，补液遵循“量出为入”原则，补液总量等于体液容量负荷的评价结果+尿量+生理失水量[4]。液体要均速输入，补液速度按每小时尿量随时调节，对于高龄，尤其是心功能较差的病人，液体的输入量应根据病人心功能综合评估体液容量负荷+尿量+生理失水量-500 mL～800 mL，适当出超。本组有5例病人，因术前心功能不全，术后体液容量负荷评估失误，术后1 d或2 d出现不同程度的急性左心衰竭症状，经吸氧、强心、平喘、减慢输液速度、出超，症状均得到缓解。

5.4 严格消毒隔离措施，预防感染的发生

术后大剂量免疫抑制剂的应用，加上术前多种疾病、如低蛋白血症、高血压及心肺功能不全等，机体抵抗力显著下降，易导致细菌、真菌和病毒等感染，其中包括巨细胞病毒感染等严重并发症，可危及病人生命[59]。病人应安置在经消毒处理的监护病房，严格执行保护性隔离。病室每天用紫外线消毒2次，每次照射60 min，用1∶200的84消毒液拖地，抹窗及治疗台面;工作人员出入要更换隔离鞋、戴帽子、口罩，疑有呼吸道感染者不准进入;在治疗上常规预防性地应用抗生素及抗病毒药物5 d～7 d;加强基础护理，随时保持床单的清洁干燥，床上擦浴并更衣,每天2次,口腔护理,丽珠口爽漱口，每天3次。尿道口护理用5%碘伏棉球擦洗,每天3次，尽早鼓励病人做深呼吸、咳嗽、咳痰，行氧气雾化吸入，每天2次，2 h翻身、叩背1次，术后3 d～5 d指导病人适当进行床上活动，如扩胸运动，拔除导尿管后指导病人适当下床活动,逐日增强活动量。因严格消毒隔离，各种基础护理落实到位，本组无一例继发感染。

5.5 做好出院指导和长期随访提高长期存活率

肾移植术后病人康复出院，离开了医护人员的监护，必须对肾移植病人做好出院后的康复指导，对提高病人存活率和生命质量具有重要意义[1]。将肾移植术后自我保健知识打印成册，发放给病人，并借助微机健全病人病历档案;建立规范的出院病人随访登记，对术后病人不定期电话随访，回答和解释病人及家属的有关肾移植术后的饮食、药物、复查、日常生活等方面的问题，及时发现和处理并发症，减少了排斥反应的发生，提高了长期存活率。

【参考文献】

[1]夏穗生.临床移植医学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：636.

[2]沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版社，2002：292.

[3]周微，郑惠萍.3例胰肾联合移植病人围手术期的护理[J].现代护理，2004(4)：335.

[4]谭艺真，甘俊丽.肾移植术后早期补液的临床特点及护理[J].护士进修杂志，2001(8)：603.

[5]张玉兰，叶桂荣，姚琳，等.肾移植病人营养特点分析与对策[J].护理研究，2008，22(1B)：127128.

[6]李怀兰.临床路径和整体护理在肾移植病人中的应用[J].护理研究，2008，22(10B)：26672668.

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[8]张智慧，张蒙.肾移植活体亲属供者心理体验的质性研究[J].护理研究，2009，23(9A)：23142315.

[9]邓翠珍，陈红涛，邓莉莹，等.肾移植术后多尿期改进输液方案的护理研究[J].护理研究，2010，24(4B)：971972.