混合组织学类型胃癌临床病理特点及预后分析

病理组织学类型对胃癌患者预后的影响已为共识2010版WHO消化系统肿瘤分类将混合型胃癌列为胃腺癌的一个变型，定义为肿瘤细胞形态包括腺样和印戒细胞癌或乳附性差的癌成分。经检索，对于这种混合型胃癌的临床病理特点及预后鲜有报道。本研究旨在探讨混合型胃癌的临床病理特点及预后。　　资料与方法　　一、一般资料　　2003年1月至2006年12月间，天津医科大学附属肿瘤医院经根治性手术切除和病理确诊为腺癌且临床病理资料完整的胃癌患者共计1108例。其中男性784例，女性324例(男:女=2.4:1.0);年龄2080(中位60)岁。　　二、研究方法　　胃癌的组织学类型包括乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、豁液腺癌、印戒细胞癌，同时含有以上两种或两种以上成分者，本研究称之为混合型组织学类型胃癌。胃癌的组织学类型按分化程度又可分为高中分化癌和低分化癌，前者包括乳头状腺癌和高、中分化的管状腺癌，后者包括低分化腺癌、戮液腺癌和印戒细胞癌。本研究按分化程度将混合型胃癌分为3组:(1)高中分化癌加高中分化癌组(高中一高中组);(2)高中分化癌加低分化癌组(高中一低组);(3)低分化癌加低分化癌组(低一低组)。　　临床病理分期根据第7版国际抗癌联盟(UICC)制定的胃癌TNM分期方法141。大体类型分采用Borrmann分型。　　三、术后随访　　患者出院后由医院随访组进行随访，随访形式为门诊复查、信访或电话随访相结合。患者死亡为随访终点。随访截止日期为2011年12月。　　四、统计学方法　　将所有患者的临床病理资料输人计算机，应用sPSS17.0软件建立数据库并进行统计分析。计数资料的比较采用x2检验进行比较;应用Kaplan-Meier法进行生存分析，生存率的比较采用Log-rank检验;将单因素分析有意义的变量引人COX模型中，确立影响预后的独立因素。　　结果　　一、临床病理特征　　本组1108例患者中，混合型胃癌144例(13.0%)，其中高中一高中组32例，高中一低组34例，低一低组78例。单一型胃癌964例(87.0%)，其中单一高中分化癌332例，单一低分化癌632例。与单一型胃癌临床病理特征比较，混合型胃癌肿瘤更大、T4期比例更高、更易发生淋巴结转移和远处转移、临床分期更晚(P<0.05);见表1.　　二、预后分析　　全组1108例患者中有987例(89%)接受了术后随访，随访时间为2103(中位51)个月，全组患者3年和5年生存率分别为56.9%和33.0%。其中混合型胃癌患者3年和5年生存率分别为26.5%和10.8%，单一型胃癌患者分别为58.8%和35.0%,差异有统计学意义(XZ=37.696,P<0.01)。见图1。单因素预后分析结果显示，肿瘤直径、淋巴结转移和TNM分期与混合型胃癌患者预后有关;见表2。进一步经多因素预后分析证实，TNM分期是影响混合型胃癌患者预后的独立因素(P=0.003,RR=2.930，95%CI;1.609一5.335)。　　本研究中，混合型TQ期患者占84.0%，明显高于单一型患者68.8%的比例(P<0.05)。但单因素预后分析显示，浸润深度与混合型胃癌预后无关(P}0.05),这可能与混合型胃癌存在更高的淋巴结转移以及远处转移有关。淋巴结转移早已被证实是影响胃癌预后的重要危险因素[9-io7。Degiuli0等[y研究发现，肿瘤细胞的分化程度与淋巴结转移有关，高中分化腺癌淋巴结转移率低，预后好;而低分化腺癌及印戒细胞癌淋巴结转移率高，预后差。本研究中混合型胃癌N。期患者所占比例仅18.1%，明显低于单一型的35.4%a，提示混合型胃癌更易发生淋巴结转移(P<0.05)。单因素分析显示，淋巴结转移可影响混合型胃癌患者预后(P<0.05)，因此，在混合型胃癌手术中应保证淋巴结清扫彻底。此外，本组混合型胃癌患者远处转移发生率高于单一型胃癌(7.6%比2.4%,P<0.05)。黄元夕等}lz〕的研究发现，混合型胃癌中CD44v6呈高表达，混合型胃癌具有高侵袭J胜和转移性可能与此相关。关于肿瘤直径与预后的关系目前尚无定论[13-14J。本研究中，混合型胃癌直径大于5cm的占58.3%，与单一型胃癌比较在肿瘤直径分布上差异有统计学意义(P<0.05)aTNM分期是影响胃癌预后的主要因素，本组混合型胃癌病期明显晚于单一型胃癌(P<0.05)，这也是混合型胃癌预后较差的一个重要原因。　　也有报道认为，胃癌组织学类型与预后无关。在反映胃癌综合病理情况及提示预后的TNM分期中，也没有反映出对胃癌病理组织学类型及分化程度的重视。本研究中，不同分化程度组合的混合型胃癌之间总体生存率的差异并无统计学意义(P>0.05)o各种混合型胃癌预后均较单一高中分化胃癌更差;高中分化加低分化胃癌和低分化加低分化胃癌预后亦均较单一低分化差(P<0.05)。提示混合型胃癌总体预后较差，无论其所包含的组织学组成为何。　　综上所述，混合型组织学类型胃癌是一种分化程度较差、侵袭力较强的胃癌，总体预后不佳，与其组织学组成无关，在制定治疗措施时应给予重视。　　参考文献　　Li C,Kim S,Lai JF. Risk factors for lymph node metastasis in undifferentiated early gastric cancer[J].Annals of Surgical Oncology,2008,(3):764-769.doi:10.1245/s10434-007-9707-y.　　王亚旭,毕德利. 影响胃癌术后复发及预后的相关因素分析[J].中国普通外科杂志,2011,(4):334-337.　　Bosman FT,Cameiro F,Hruban RH. World Health Organization classification of tumors of digestive system[M].Lyon:iarc Press,2010.1-193.　　Edge SB,Byrd,DR,Compton CC. AJCC cancer staging manual[M].New York:springer-verlag,2009.　　汪学飞,孙益红,梁德基. 胃癌根治术D1与D2淋巴结清扫临床疗效和安全性的荟萃分析[J].中华胃肠外科杂志,2007.425-430.　　Hejna M,Wǒhrer S,Schmidinger M. Postoperative chemotherapy for gastric cancer[J].The Oncologist,2006.136-145.　　A1-Moundhri MS,Al-Bahrani B,Burney IA. The prognostic determinants of gastric cancer treatment outcome in Omani Arab patients[J].Oncology(Basel),2006.90-96.　　Huang CM,Lin BJ,Lu HS. Effect of lymphadeneetomy extent on advanced gastric cancer located in the eardia and fundus[J].World Journal of Gastroenterology,2008.4216-4221.　　Nakamura K,Ozaki N,Yamada T. Evaluation ofprognostic significance in extracapsular spread of lymph node metastasis in patientswithgastric cancer[J].Surgery,2005.511-517.