超声造影在胆囊腺瘤及腺瘤癌变鉴别诊断中的应用价值

胆囊腺瘤是发生于腺上皮的良性肿瘤，属于癌前病变，其发病率较低，约为。.200^0.500`'}。但其发生癌变的概率较高，据文献报道胆囊腺瘤的癌变率高达19.30c-v58.80。因此，早期准确诊断胆囊腺瘤及腺瘤癌变对于制定临床治疗方案具有重要意义。常规超声是胆囊病变的首选检查方法。但由于胆囊的位置较深及伪像等多种因素影响.对胆囊病变的血流检出率减低，在胆囊腺瘤及腺瘤癌变的鉴别诊断上存在一定困难。超声造影可实时显示病灶内的血流灌注，在胆道系统疾病鉴别诊断中发挥重要作用。本研究分析胆囊腺瘤及腺瘤癌变患者超声造影增强特征，探讨超声造影在胆囊腺瘤及腺瘤癌变鉴别诊断中的价值。

资料与方法

1.临床资料:选择2009年J月至2012年2月行胆囊超声造影的患者28例。其中男14例.女14例，年龄21一86岁，平均(54.71士18.8)岁。术后病理证实胆囊腺瘤19例，腺瘤癌变9例(表1)0所有患者超声造影检查前均已被告知检查目的、方法及风险，并签署知情同意书。

2.仪器与方法:采用Logiq 9探头型号3.5 C.频率4 MHz;美国UE公司产品)}Sequoia512(探头型号4V1，频率1.0--4.0 MHz;美国Siemens-Acuson公司产品)及IU22(探头型号C.5-2，频率2.0-V 5.0 MHz;荷兰Philips公司产品)彩色多普勒超声诊断仪。患者空腹8h以上，取卧位，经常规超声检查胆囊及胆囊邻近的肝脏组织，同时记录病灶的大小、回声、形态、位置、个数。超声造影剂使用SonoVue(意大利Bracco公司)，剂量为59 mg/支。使用前注入生理盐水5 ml充分震荡。

震荡均匀后1例表现为等增强。g例胆囊腺瘤癌变在超声造影增强早期均表现为高增强，增强晚期均表现为低增强。两组间增强水平差异无统计学意义(PLO.05)o 19例胆囊腺瘤超声造影增强形态均表现为均匀增强;9例胆囊腺瘤癌变超声造影增强形态有3例表现为不均匀增强，6例表现为均匀增强。两组间增强形态差异有统计意义(PGO.0l),其敏感度3300、特异度I 00 0 o,Youdcn指数3300、漏诊率((3)0.67、误诊率(a)0、阳性似然比。、阴性似然比0.670(2)两组间超声造影增强时间比较:胆囊腺瘤组超声造影病灶开始增强时间、达峰时间均早于腺瘤癌变组(PGO.0l)，两组间病灶增强变等时间差异无统计学意义，腺瘤癌变组病灶变低时间早于腺瘤组(PGO.O1)。胆囊腺瘤组胆囊周围肝脏开始增强时间早于腺瘤癌变组(PGO.O1，表2，图1,2)。应用受试者特征工作曲线(ROC)对病灶开始增强时间、达峰时间、变等时间、变低时间及胆囊邻近肝脏开始增强时间诊断胆囊腺瘤癌变的敏感性和特异性进行了分析(表3)。结果显示病灶达峰时间曲线下面积为0.901，病灶达峰时间>20 s诊断胆囊腺瘤癌变的敏感性为8900，特异性为85000(3)超声造影病变邻近胆囊壁层次结构完整性比较:超声造影可以清晰显示胆囊壁结构及层次。本研究19例胆囊腺瘤患者的胆囊壁结构均完整、胆囊壁层次清晰;9例腺瘤癌变患者中，6例胆囊壁层次不清晰，5例胆囊壁结构不完整。胆囊壁结构的破坏对胆囊腺瘤及腺瘤癌变具有重要鉴别诊断价值，其敏感度6700、特异度100 0 o,Youden指数6700,漏诊率(p>o.33、误诊率(a)0、阳性似然比。、阴性似然比0.33 

讨论

胆囊腺瘤是发生于腺上皮的良性肿瘤，女性多见，约占7000，按W H()分类法分为乳头状腺瘤、管状腺瘤、管状乳头状腺瘤。其发病率较低。但随着人们生活水平的提高及影像学的发展，胆囊腺瘤的发病率有所提高川。胆囊腺瘤属于癌前病变，并且具有较高的癌变率。胆囊腺瘤癌变的机制目前欠清楚。张林和邹声泉u,对胆囊腺瘤从增殖到恶变中腺上皮细胞的增殖变化和基因表达进行了研究。他们发现胆囊腺瘤逐渐分化为腺癌可能是其癌变的一条重要途径，且八PC基因及ra、基因可能参与胆囊腺瘤转变为腺癌这一过程。文献报道胆囊腺瘤癌变的发生率o与既往研究结果一致，本研究共有9例癌变患者，腺瘤癌变率为3200常规超声是胆囊疾病的首选检查方法，其对一胆囊癌诊断的符合率为70%一8200，但对早期胆囊癌的诊断符合率仅为2300门。超声造影是近年来影像学研究的热点。‘它能反映组织及病变的微血流灌注情况，类似于增强CT或增强!VIRI.可以实时显示病灶内的血流灌注。超声造影目前已广泛应用于肝脏、胆囊、胰腺、肾脏等器官肿瘤的诊断lie等m人选80例疑似胆囊癌患者行常规超声及超声造影检查，并与术后病理结果比较研究发现与常规超吉相比，实时超声造影诊断胆囊癌更为准确Adamietz等;研究发现急性胆囊炎超声造影多表现为高增强模式，而慢性胆囊炎多表现为低增强腺瘤癌变属于早期胆囊癌的一种.常规超声在发现此类病变及随访其大小、形态变化具有重要意义但对胆囊腺瘤及腺瘤癌变的鉴别诊断较为困难。

目前尚无应用超声造影对胆囊腺瘤及腺瘤癌变进行鉴别的研究。如前所述，常规超声鉴别胆囊腺瘤及腺瘤癌变具有一定的局限性，胆囊腺瘤与腺瘤癌变超声造影虽表现为不同的特征，但人为观察存在一定的偏差。为此，寻找能准确对二者加以鉴别的量化指标具有重要的临床意义。本研究对2吕例行超声造影检查并经术后病理证实的胆囊腺瘤及腺瘤癌变患者超声造影结果进行了回顾性分析。研究发现胆囊腺瘤组病灶开始增强时间、达峰时间均早于腺瘤癌变组，腺瘤癌变组病灶变低时间早于腺瘤组。胆囊腺瘤组胆囊邻近肝脏开始增强时间早于腺瘤癌变组。采用ROC曲线分析超声造影各时间指标诊断胆囊腺瘤癌变的敏感性及特异性提示病灶达峰时间可作为鉴别胆囊腺瘤与胆囊腺瘤癌变的潜在指标。

与本研究结果不同，Hattori等研究发现，胆囊癌患者超声造影表现为“快进快退”特征，其原因可能与研究对象临床分期、患者年龄差异及所用造影剂不同等因素有关。本研究中胆囊腺瘤癌变属于早期胆囊癌。因此，胆囊腺瘤癌变特征性超声造影表现有待进一步研究。超声造影可以更加清晰显示胆囊壁层次结构。本研究结果显示，胆囊腺瘤患者胆囊壁结构均完整、胆囊壁层次清晰，胆囊腺瘤癌变患者中66.7%胆囊壁结构受到破坏。因此超声造影清晰显示胆囊壁层次结构对胆囊腺瘤及腺瘤癌变的鉴别具有一定意义。本研究的局限性:(1)超声造影结果可能受患者呼吸运动、胆囊位置等因素的影响;(2)本研究样本较小，特别是腺瘤癌变组;(3)患者年龄有差异，因此，本研究结果有待于进一步大样本的临床研究验证。综匕所述，超声造影有助于胆囊腺瘤及腺瘤癌变的鉴别诊断，病灶达峰时间可作为鉴别胆囊腺瘤与腺瘤癌变的潜在指标病灶邻近胆囊壁层次结构的完整性及病灶的增强形态可作为鉴别胆囊腺瘤与腺瘤癌变的较好指标。参考文献配成混悬液，抽取2.4 ml经肘静脉团注，随后注人生理盐水5 ml冲管。超声造影机械指数<0.2。每例患者仅注射1次，从注药开始至少观察3 minx注射超声造影剂后10-}-30 s为增强早期，31一180 s为增强晚期川。全程记录并保存超声造影图像资料。由2位高年资超声医师对超声造影增强特征进行分析，记录病灶开始增强时间、病灶增强达峰时间、变等时间、变低时间、胆囊周围肝脏开始增强时间以及病变邻近胆囊壁层次结构的完整性。

3.统计学分析:采用SPSS 16.。统计软件进行数据处理，以PGO.05为差异有统计学意义。数值型变量以均数士标准差表示;两组间比较采用独立样本:检验:应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)估计超声造影增强时间各指标对胆囊腺瘤癌变的诊断价值。

结果

1.常规超声表现:19例胆囊腺瘤最大直径1.2-}-4.4 cm，平均(2.32士。.98)cm。单发17例，多发2例，其中有1例合并结石。1,>例病灶位于体部，3例病灶位于底部，1例病灶位于颈部。12例病灶为窄基底(其中3例有蒂),7例病灶为宽基底。9例腺瘤癌变最大直径1.8一5.8 cm，平均(2.80士1.03)cm，均为单发，其中有1例合并结石，4例病灶位于体部，3例病灶位于底部，2例病灶位于颈部，9例病灶均为宽基底，详见表l}2.超声造影表现:(1)两组病例病灶增强水平及形态比较:19例胆囊腺瘤中，超声造影增强早期<10-}-30 s)有18例表现为高增强，1例表现为等增强;增强晚期(31-}-180 s)有18例表现为低增强，1例表现为等增强。g例胆囊腺瘤癌变在超声造影增强早期均表现为高增强，增强晚期均表现为低增强。两组间增强水平差异无统计学意义(PLO.05)o 19例胆囊腺瘤超声造影增强形态均表现为均匀增强;9例胆囊腺瘤癌变超声造影增强形态有3例表现为不均匀增强，6例表现为均匀增强。两组间增强形态差异有统计意义(PGO.0l),其敏感度3300、特异度I 00 0 o,Youdcn指数3300、漏诊率((3)0.67、误诊率(a)0、阳性似然比。、阴性似然比0.670(2)两组间超声造影增强时间比较:胆囊腺瘤组超声造影病灶开始增强时间、达峰时间均早于腺瘤癌变组(PGO.0l)，两组间病灶增强变等时间差异无统计学意义，腺瘤癌变组病灶变低时间早于腺瘤组(PGO.O1)。胆囊腺瘤组胆囊周围肝脏开始增强时间早于腺瘤癌变组(PGO.O1，表2，图1,2)。应用受试者特征工作曲线(ROC)对病灶开始增强时间、达峰时间、变等时间、变低时间及胆囊邻近肝脏开始增强时间诊断胆囊腺瘤癌变的敏感性和特异性进行了分析(表3)。

结果显示病灶达峰时间曲线下面积为0.901，病灶达峰时间>20 s诊断胆囊腺瘤癌变的敏感性为8900，特异性为85000(3)超声造影病变邻近胆囊壁层次结构完整性比较:超声造影可以清晰显示胆囊壁结构及层次。本研究19例胆囊腺瘤患者的胆囊壁结构均完整、胆囊壁层次清晰;9例腺瘤癌变患者中，6例胆囊壁层次不清晰，5例胆囊壁结构不完整。胆囊壁结构的破坏对胆囊腺瘤及腺瘤癌变具有重要鉴别诊断价值，其敏感度6700、特异度100 0 o,Youden指数6700,漏诊率(p>o.33、误诊率(a)0、阳性似然比。、阴性似然比0.33 0讨论胆囊腺瘤是发生于腺上皮的良性肿瘤，女性多见，约占7000，按W H()分类法分为乳头状腺瘤、管状腺瘤、管状乳头状腺瘤。其发病率较低，约0.2%一0.5%。但随着人们生活水平的提高及影像学的发展，胆囊腺瘤的发病率有所提高川。胆囊腺瘤属于癌前病变，并且具有较高的癌变率。

2.胆囊腺瘤癌变的机制目前欠清楚。张林和邹声泉u,对胆囊腺瘤从增殖到恶变中腺上皮细胞的增殖变化和基因表达进行了研究。他们发现胆囊腺瘤逐渐分化为腺癌可能是其癌变的一条重要途径，且八PC基因及ra、基因可能参与胆囊腺瘤转变为腺癌这一过程。文献报道胆囊腺瘤癌变的发生率为19.3%一5 8.8 0 o''z-3.6}o与既往研究结果一致，本研究共有9例癌变患者，腺瘤癌变率为32000常规超声是胆囊疾病的首选检查方法，其对一胆囊癌诊断的符合率为70%一8200，但对早期胆囊癌的诊断符合率仅为2300门。超声造影是近年来影像学研究的热点。它能反映组织及病变的微血流灌注情况，类似于增强CT或增强!VI RI.可以实时显示病灶内的血流灌注。超声造影目前已广泛应用于肝脏、胆囊、胰腺、肾脏等器官肿瘤的诊断lie等人选80例疑似胆囊癌患者行常规超声及超声造影检查，并与术后病理结果比较研究发现与常规超吉相比，实时超声造影诊断胆囊癌更为准确Odamietz等，研究发现‘急性胆囊炎超声造影多表现为高增强模式，而慢性胆囊炎多表现为低增强腺瘤癌变属于早期胆囊癌的一种.常规超声在发现此类病变及随访其大小、形态变化具有重要意义但对胆囊腺瘤及腺瘤癌变的鉴别诊断较为困难。目前尚无应用超声造影对胆囊腺瘤及腺瘤癌变进行鉴别的研究。如前所述，常规超声鉴别胆囊腺瘤及腺瘤癌变具有一定的局限性，胆囊腺瘤与腺瘤癌变超声造影虽表现为不同的特征，但人为观察存在一定的偏差。为此，寻找能准确对二者加以鉴别的量化指标具有重要的临床意义。本研究对28例行超声造影检查并经术后病理证实的胆囊腺瘤及腺瘤癌变患者超声造影结果进行了回顾性分析。

研究发现胆囊腺瘤组病灶开始增强时间、达峰时间均早于腺瘤癌变组，腺瘤癌变组病灶变低时间早于腺瘤组。胆囊腺瘤组胆囊邻近肝脏开始增强时间早于腺瘤癌变组。采用ROC曲线分析超声造影各时间指标诊断胆囊腺瘤癌变的敏感性及特异性提示病灶达峰时间可作为鉴别胆囊腺瘤与胆囊腺瘤癌变的潜在指标。与本研究结果不同，Hattori等研究发现，胆囊癌患者超声造影表现为“快进快退”特征，其原因可能与研究对象临床分期、患者年龄差异及所用造影剂不同等因素有关。本研究中胆囊腺瘤癌变属于早期胆囊癌。因此，胆囊腺瘤癌变特征性超声造影表现有待进一步研究。超声造影可以更加清晰显示胆囊壁层次结构。本研究结果显示，胆囊腺瘤患者胆囊壁结构均完整、胆囊壁层次清晰，胆囊腺瘤癌变患者中66.7%胆囊壁结构受到破坏。因此超声造影清晰显示胆囊壁层次结构对胆囊腺瘤及腺瘤癌变的鉴别具有一定意义。本研究的局限性:(1)超声造影结果可能受患者呼吸运动、胆囊位置等因素的影响;(2)本研究样本较小，特别是腺瘤癌变组;(3)患者年龄有差异，因此，本研究结果有待于进一步大样本的临床研究验证。综匕所述，超声造影有助于胆囊腺瘤及腺瘤癌变的鉴别诊断，病灶达峰时间可作为鉴别胆囊腺瘤与腺瘤癌变的潜在指标病灶邻近胆囊壁层次结构的完整性及病灶的增强形态可作为鉴别胆囊腺瘤与腺瘤癌变的较好指标。

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