经肝后下腔静脉前右间隙入路右半肝切除术

　　目的研究右肝巨大肿瘤患者经右侧肝后下腔静脉前间隙入路逆行解剖结扎肝短静脉和右肝静脉在右半肝切除术中的临床意义.方法对23例右肝巨大肿瘤(＞8cm×8cm)患者,依次采用切开第二肝门分离右肝静脉与中肝静脉间隙,于Glisson氏系统鞘内分离、结扎右半肝门静脉和肝动脉,随后逆行沿右侧肝后下腔静脉前间隙解剖结扎肝短静脉和右肝静脉,最后于肝中线左侧置一阻断带再离断肝中线的右半肝切除术.现总结报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组23例患者肿瘤均位于右半肝,其中男18例,女5例。平均年龄绣,7岁(24~臼岁)。其中原发性肝癌⒛例,右肝血管瘤3例。肿瘤大小:　　8cm×8cm~10cm×10cm14例,11cm×11cm,12cm×12cm9例,肝硬化程度:无肝硬化3例,轻度肝硬化7例,中度肝硬化13例。全组患者术前肝功能Chi1d-Pu珈评分均为A级。　　1.2手术方法　　1.2.1麻醉、切口选择全身麻醉,术前常规进行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管,取剑突下屋顶或右肋缘下切口,利用上腹部专用拉钩将上腹壁向外、向上牵拉,可使第二肝门中获得良好的显露。　　1.2.2RHICⅤ右前间隙与右肝静脉的分离方法分离和显露肝右静脉与肝中静脉之间的肝上静脉切迹之后,沿RHICⅤ前方逆行分离直至右肝静脉下缘,将肝短静脉(Sho⒒lael,a"cx/eins,SHⅤs)分别给予结扎(见封三,图1)。至此可用止血钳从右肝静脉与中肝静脉间隙中穿过并绕阻断带或用丝线予以结扎(见封三,图2)。当右半肝周围血管完全游离后即沿肝中线切断,最后将右半肝完整予以切除(见封三,图3、4)。本组曾遇到2例巨大肿瘤位于Ⅶ与Ⅷ之间和同时侵犯部分下腔静脉的肝患者,先沿着RHICⅤ前间隙分离,中肝与右肝静脉间隙即很容易通过,用辛氏钳钳夹未被肿瘤侵犯的RHICⅤ壁,将被肿瘤侵犯的RH￡Ⅴ壁联合切除,RHICⅤ近心端用y5~R。lcn线合修复。　　2结果　　本组⒛例患者解剖RHIⅤC间隙和分离右肝静脉过程顺利,无发生RHIⅤC或SHⅤs损伤或出血等并发症。右半肝切除中RⅢⅤC前的SH叽的分布情况:　　SHⅤs数量3~4支为82.ω%和5支为1739%,平均为(4.5±5,12)支,而位于RHIⅤC前壁中线10.⒄%(3”3),除IRHⅤ略比较粗大且直径为0,5~0.7mm外,SHⅤs均比较细小,肉眼观察其直径为0.2~0,3mm。术中出血量:<硐0mL7例,500~70OmL11例,gOo~10OOmL2例,1100~14OOmL3例;平均为CZ10mLc术后第3天肝功能变化情况:总胆红素(TBIL)⒛~们umol/L16例,50umol/L6例,ωum。l/L1例。血清谷丙转氨酶(ALT)150~200U/L14例,250~400U/L10例。血清谷草转氨酶(AsT)Iω~⒛0U/L13例,⒛0~400U/L9例,。~sOU/L1例。r~谷氨酰转肽酶(CCT)160~200U/L14例,220~310U/L8例,420U/L1例。术后主要并发症:术后有1例因并发深静脉感染,在术后58d死于肝功能衰竭。并发胸腔积液5例,2例中等量积液通过胸穿抽液治愈,3例因少量积液而自行吸收。全组未发生胆瘘、腹腔感染和其他并发症。　　3讨论　　3.1右肝静脉的解剖和临床意义　　De等[5]报道测得右肝静脉游离部长度为0.4~1.7cm,平均(1,I±0.3)cm,长度大于1cm者占刀%。由于肝静脉汇入RHICⅤ形成的夹角关系,再加上右肝静脉的肝外段长度的长、短也影响右肝静脉的解剖或分离,如较长可使得操作更加容易和安全。相反,右肝静脉的肝外部分越短,可能造成分离困难甚至容易捅破出血。　　笔者在早期曾采取先分离右肝静脉予以结扎或阻断和建立肝后隧道的方法[:∶,其中曾遇到I例在分离右肝静脉过程中比较困难和费时而放弃,另l例则由于术者对中肝静脉的分离方法经验欠缺捅破中肝静脉,及时采取心耳钳钳夹,近心端用V3holen线合。通过这2例的操作经验,此后笔者对右肝静脉的分离方法则改为沿RHⅣC前间隙解剖途径,在第二肝门将肝右静脉与肝中静脉之间的肝上静脉窝分离后,再沿着RHIⅤC前间隙逆行分离,直至右肝静脉汇入RHICⅤ夹角下缘,此时右肝静脉与中肝静脉间隙即自然贯通,避免了因盲目性分离造成右肝静脉或中肝静脉穿破大出血或气栓的风险。　　3.2RHICV前间隙的解剖和临床意义　　RHIⅤC前间隙在解剖学上是一潜在性腔隙。Chang等[91报道研究ω例正常成人尸肝,发现平均每个RⅢCⅤ有8.2个肝静脉开口。MeIlg等[10]报道对13例尸肝标本研究肝后下腔静脉前间隙,发现此间隙无血管通路长度为(6.4±1,0)cm,RHICⅤ通道中SHⅤs分支为2支(一般0~3支)。李森等[1l]报道对10例尸肝解剖发现分布于RHIⅤC前壁上的SH讥最多为9条,最少为5条,平均为(6.9±1.51)支。　　由于各文献对SH诋报道数目相差较大,也可能与将非SHⅤs其他管道计入其中有关。　　在本组20例右半肝切除术中,除IRHⅤ外,位于RⅢCⅤ右前方的SH诋数量3~4支为82.0O%和5支为17.39%,平均为(45±5.12)支,而且都比较细小,通过肉眼观察其直径为0.2~0.3mm;位于RⅢⅤC前壁中轴线的sHⅤs为I0.OZI%。笔者在2年前言目性分离RHICⅤ隧道切肝术的另外一组病例中,也曾遇到2例患者疑为SHⅤs损伤,在离断肝中线显露RⅢCⅤ前壁后,可见到3支被损伤的SH诋残端,已有血栓形成。　　另一方面,在本组患者资料中也发现SH弘分布几乎都是在RH℃Ⅴ前下段部分,切开RHEⅤ与尾状叶的腹膜反折部,把尾叶腔旁部的下缘抬起即可结扎IRHⅤ,沿RHICⅤ右前方向上分离,将SHⅤs逐一结扎,或用超声刀予以切断。当分离至右肝静脉下缘时,可用止一弯血钳沿RHICⅤ右侧壁与腔静脉韧带之间轻轻分离,随后可将腔静脉韧带剪开,此时右肝静脉与中肝静脉间隙也自然贯通。　　3.3肝血管解剖阻断在右半肝切除术中的意义　　本研究是针对切肝侧即右半肝进行肝外血管解剖、阻断、结扎,与其他术式相比,其手术时闸相对延长,但由于对需要预留的左半肝血供没有直接影响,有利于合并肝硬化患者术后肝功能的恢复对防止肝功能衰竭也具有重要意义。如何避免或防止RHICⅤ或右肝静脉撕裂伤的风险,关键在于术者必须有良好肝脏解剖学基础,在保持术野清晰条件下、循序渐进地推进每一步操作,精准、轻巧的操作技术,冉加上灵巧的手术器械是避免SHVs或RⅢCⅤ撕裂伤的重要保障。从本组资料研究结果分析,尽管应用RⅢCⅤ前间隙右侧人路与右肝静脉解剖方法进行右半肝切除术方式确有诸多优点,但我们认为本术式或方法均不适用以下患者:(1)位于Ⅵ~Ⅷ段)13cm的巨大肿瘤;(2)肿瘤侵犯膈肌;(3)肿瘤侵犯RHICⅤ或肿瘤侵犯右肝静脉并合并下腔静脉癌栓。此时应选择肝后或RⅢCⅤ前隧道牵引带提拉法,在肝中线离断后再分别结扎肝右静脉和SHⅤ。　　3.4右半肝切除术并发症的预防和治疗　　除术中将肝断面管道——结扎,防止出血或因胆瘘并发腹腔内感染外,右半肝切除术后容易并发同侧胸腔积液,积液量比较少时((500mL),多数可以自行吸收,如量比较多者(>500mL),应进行穿刺引流处理。本组术后有1例臼岁患者,术前有糖尿病史和乙肝后中度肝硬化,尽管术前肝功能为ChildPtlghA级,在术后第6天恢复良好,但到第7天突然出现寒战、高热,深静脉血液革兰氏细菌培养为阳性,尽管应用强有力的抗感染措施以及护肝和血浆置换等治疗,仍在术后58d死于肝功能衰竭。对右半肝切除尤其是术前合并有肝硬化患者来说,一旦发生感染都将加重肝功能的损害。因此,对高龄、术前合并有肝硬化、糖尿病以及心肺功能比较差的患者,术前要充分评估,严格掌握手术指征。在术中严格控制减少出血和术后采取强有力的护肝治疗措施、保持腹腔引流通畅和预防腹腔内和肺部感染,由于右半肝切除术患者中,大都采用深静脉置管和术后全胃肠外营养治疗,术后不能忽视在会胃肠外营养治疗配制液体过程和深静脉置管护理和管理过程中,要严格执行无菌操作,避免发生深静脉感染甚至败血症而影响患者肝功能的恢复。　　参考文献　　李敏,龚建平. 肝血流阻断技术在肝切除术中的运用与策略[J].国际外科学杂志,2012,(04):281-284.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2012.04.022.　　覃谦,李洪,王力斌. 患侧肝血管阻断在肝切除术中的作用和意义[J].国际外科学杂志,2008,(07):446-448.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2008.07.007.　　李加起,李森,庄冠一. 经肝后下腔静脉前间隙入路行巨大肝癌切除:附38例[J].中华肝胆外科杂志,2009,(04):259-261.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2009.04.006.　　Chen XP,Zhang WG,Lau WY. Right hepatectomy using the liver double-hanging maneuver through the retrohepatic avascular tunnel on the right of the inferior vena cava[J].Surgery,2008,(05):830-833.doi:10.1016/j.surg.2008.08.006.　　De Cecchis L,Hribemik M,Ravnik D. Anatomical variations in the pattern of right hepatic veins:possibilities for type classification[J].Journal of Anatomy,2000,(Pt 3):487-493.　　丁家明,李惠君,刘群辉. 肝静脉的应用解剖学研究[J].肝胆外科杂志,2003,(04):308-310.doi:10.3969/j.issn.1006-4761.2003.04.030.　　周伟平,李爱军,傅思源. 肝静脉阻断技术在肝切除术中的应用[J].中华普通外科杂志,2006,(08):573-576.doi:10.3760/j.issn:1007-631X.2006.08.009.　　覃谦,李洪,王力斌. 选择性患侧肝血流阻断下的肝切除术[J].中华普通外科杂志,2008,(11):839-842.doi:10.3760/j.issn:1007-631X.2008.11.007.　　Chang RW,Shan-Quan S,Yen WW. An applied anatomical study of the ostia venae hepaticae and the retrohepatic segment of the inferior vena cava[J].Journal of Anatomy,1989.41-47.　　Meng WC,Shao CX,Mak KL. Anatomiccal justification of Belghiti's liver hanging manoeuvre in right hepatectomy with anterior approach[J].Anz Journal of Surgery,2003,(06):407-409.doi:10.1046/j.1445-2197.2003.t01-1-02633.x.