解剖性肝段切除在中央型肝癌外科治疗中的应用

　　中央型肝癌(Centrallivertumors,CLTs)是指发生于肝脏中央区域，邻近一、二、三肝门的肿瘤由于解到位置特殊，尤其是紧贴或推挤出人肝管道的癌肿，手术切除难度和风险极大，以钊很多患者被迫选择采用射频、微波等局部消融或经皮肝动脉化疗栓塞(Transhepatieaarterialchenloeml}olizatim，1'1C:},)治疗然If}T这些方法都存在病灶坏死不完全的问题，首先，为避免紧邻癌肿的出人肝血管和胆道的损伤，使癌肿完个消融几乎不可能，其次，CT,T*往往同时接受来自左、右肝动脉的而_供，'fACF很难完全阻断其而_供，而且若癌肿巨大并推挤压迫第一肝门，进行肝动脉插管也绝非易事因而手术切除仍然是C:Lrhs唯一有希望获得根治的方法.　　相对丁边缘型肝lA而言:T下*的特点是癌肿左不f甚系上或下各有一块}巨常盯组织，因而主要是指主体发生于。ouinauc以1.段的叭八一、训段的癌肿也有作者将尾叶(I段)癌月中也归为CI.T但由丁尾叶结构有明显区另lJ于其他肝段/y一的特点切除时也有其独特的技巧，囚此本文不针对这一特殊类型肝癌进行讨沦近年来针对(c:T.T.的乎术方式有很多种，但慨括起来无非就两大类:保留癌肿其中一侧肝组织的、卜肝或扩大半肝切除和保留癌肿两侧肝组织的中央区域肝切除，}那一类术式更有优势尚尤定沦’，其中前者仅有‘个较小肝断n，处理容易，相对Iiil言手术技巧要求低，副损伤和术后并发症发病率低，故而当癌肿大且评估其中一侧肝组织能满足术后机体对肝功能的需要时通常作为首选术式26，尤其是合并一侧门脉癌栓，半肝切除贝}{不用担心丁术过程中痛栓脱落经门脉致同侧残余肝脏的转移然而，大部分肝癌患者存在肝炎病毒感染和不同程度肝硬变，在这样的肝脏条件下切除607c一8>rlc肝组织的平肝或扩大半肝切除，术后肝衰的发病率高达3%囚此，中央区域肝切除成为平衡完整切除癌肿和最大限度保留功能肝组织的较好选择，包括不规则和规则肝切除两种术式，以往的经验认为两者在术后肿瘤复发和长期存活率力‘面无差异，而几不规则楔形切除最大限度的保留}旺常月于组织，有利于术后恢复及远期疗效，但笔者的经验认为不规则楔形切除盲口性较大，尤其是C:LT、左、右侧均存在血供同时进人，断肝时出血多，断而残肝组织术后坏死、感染等发病率较高，若俪肿较大，推挤肝门，则残余肝脏的出人肝管道损伤率较高，致使残肝淤而_或缺而以及胆漏的发病率增加而规则性肝段切除不仅符合肿瘤学原则，而且断面残肝组织的血供及胆管引流保持完好，减低了术后并发症和肝癌复发率“近年来，随着影像学和肝切除技术的提高，先切断目标肝段的人肝血流，严格按照各肝段血供范围切除一个或儿个〔;ouinaud肝段的}ftA}J性肝段切除逐渐成为r肝癌切除的标准或目}}J、术式该术式完整切除了包含病灶及出人肝血管的解沁性肝单元，可最大限度的保证尤瘤切缘，减少月.卜瘤的肝内播散3h9。　　尤其在CL1'、切除时应用该技术，不仅可以最大程度的完整切除癌肿区段门静脉供血区域I=1勺肝组织，减少癌肿与正常肝组织间分隔组织的碎裂，从而减低肝癌的残留和原位复发率，还能减少断肝时的出血以及肝门f}}l断的概率和时间，术后肝功损害轻，有益于提高手术的远期疗效一即使是占据整个中央区域的巨大肝癌，行解剖性肝1V+V+、租段切除(一也称肝‘!‘叶切除)，术后肝衰的发病率也在10%以下，虽然部分病例难以达到切缘距肿瘤>1cn:的根治要求，但与半肝或打大半肝切除的肝癌患者比较，其术后I、王5勺生存率无统计学差别12本文就解剖性肝段切除在手术中应用的要点和经验作一简要阐述.　　1术前评估　　同任何类型的肝切除相似，Cf.T、的解音」性肝段切除也需要首先确保功能性残肝能足够维持机体的需要，笔者主要选择Clailc评分A级或B级经保肝治疗能回到A级的患者，而后根据州噪青绿排泄试验15min滞留率(ICGR15)来估计能切除的肝段范围若解A!J性肝1}+V+}I}段联合切除(即肝中叶切除)，切除的肝量约为50%，相似于半肝切除术，故一般以1C(}R15<10%作为能耐受手术的标准9，也有作者认为1CC115<20%仍可安全耐受解剖性肝中叶切除。但笔者近年来的经验是，1CGR15>15%的患者若联合中央区全部三个肝段切除，术后难治性腹水和胸水的发病率很高，肝衰的风险极人，‘需慎重选择.但若ICGR15在15%一20，则是以单一肝段的解剑性切除较为适合。由于解}U位置特殊，容易推挤肝门，若癌肿巨人甚至造成出人肝血管及胆管均被推挤或包裹、浸蚀，则仔细的影像学评估是成功实施解剑性肝段切除的从础和保障。术前经}:Ta了解癌肿的供血以及癌别‘与二个肝门血管的立体关系，Mhc了解癌肿与胆管的关系以及胆管变异情况，从而最大限度的避免了手术的自目性，在手术方式的选择上有着决定性作用若肝左静脉、下腔静脉、门静脉左或右支卞干受浸犯或癌栓则应该放弃解剖性，央区肝段一切除，选择其他手术或治疗方式近年来，计算机辅助手术系统通过对薄层动态增强的图像进行后期处理，能够精确划分出某个肝段的立体边界和肝蒂位置，计算出剩余肝体积及其占标准肝体积的比例，刊指导手术方案的设计和实施有很大的帮助几但山十肝表而没有明确的解剖标记来与术前设计的肝段切缘对应，加之荃础肝病使肝细胞的功能状态个体差异极大，在实际、认用中还是需根据个体情况全面训估2手术入路和肝实质离断　　控制人肝而_流是解副性肝段切除的第一步，囚而手术入路通常从解}J第一肝门开始_胆囊切除后，沿月1一包膜切JI=肝门板使肝门下降，根据拟切除的肝段进行(Gli5}on鞘的解剂和阻断__拟切除代段者.尚一先解剖悬吊左侧((}lisson鞘，而后沿肝圆韧带右侧游离IAl左不则发出的肝iV1)和[}a段Cliason鞘(rfl前n后排列2一3支)，根据是台一并切除Wa段，决定切断的范围厂拟切除Y、姗段者，通常需要分别悬吊右前、才，-后和左支(}i11}}ClYI鞘，有时石一前和右后支((n11.sS017鞘分又位置较高.l(iJ沿了}前支轴向切除小部分肝组织，通常都能成功悬吊)若联合切除Y+珊段或此两肝段被包含在拟切除范围内，则切断右前支(uI}s011鞘，若单独切除其中某一段，贝}!需要沿右前支}i11}S011鞘阻断产生的左侧缺血线切开肝组织寻找切断相应的段肝蒂如此早期对口标肝段去血供叮以最大程度的降低在肝脏搬动过程中造成肿瘤经门静脉肝内转移的风险和减少肝门阻断的时问和概率的解wi!l性肝段切除由于存在至少两个断肝'I'-1}1而且此两个断肝平面均必然沿三支肝静脉的其中两支全程或部分走行，与其他肝段或叶切除术比较，断肝}时间长、肝断面失山}_多、胆漏以及对出人肝血管的处理小当引起肝坏死的发病率均显著曾高’1”。　　因此断肝平面的血供分界线确定后，肝静脉的保护将会影响到手术失}自}_虽和术后并发症的多少，尤其是中肝静脉，其界定JW段右侧和丫、姗段左侧的断肝平面.、笔者通常在术中用B超划定肝中和肝右静脉的肝表面投影，根据其与缺血线的吻合程度确定断肝的平面，这样可以将肝静脉安全的全程显露和确切结扎其属支，若遇到静脉壁小破口也便于缝合。如此操作一般不需要任何形式的肝门阻断即可完成CLTs的解剖性肝段切除而无需输血，但并不排斥肝门阻断，尤其在肝硬变明显的情况下进行较大范围的肝段联合切除，例如联合的解剖性肝W+V+姗段切除，在结扎切断各目标肝段的Glisson鞘后，在左右缺血平Iftl交替断肝，进人深部时配合断肝侧Gilsson鞘阻断的方法，来减少肝断面出血，始终保持断面清洁，使手术从容进行，避免术野小清时损伤需保留的肝断面管道，同时‘}乙衡了减少失血和残肝缺血再灌注损伤之间的矛盾厂cL}r*的解靓h肝段切除后，通常两侧肝断面距离较大，对拢缝合很有可能导致第一、二肝门受压或扭转，引起术后门脉高压，故笔者主张对于肝断而>1mm的管道均结扎再切断，最终开放断面3肝门保护　　位置特殊，行解剖性肝段切除时必然涉及到某个甚至三个肝门的解剑和保护，因而耐心、细致、步步为营的解剖方法以及平和的心态是此类手术成功的基础针对第一肝门的解剖关键在于既要完个阻断一切除肝段的血供义要确切保护剩余肝段的血供，故}(iI在切断目标肝段血供时均需要先阻断以确定缺血平而和目标肝段吻合.、有时巨大肿瘤推挤肝门，导致肝门严重移位和拉长变细，对条索状组织需要追踪到可分辨部位，再决定是否切断。若肿瘤与肝门无法分离时，应以保护肝门优先，其次考虑肿瘤根治，或选择其他肝叨除方式，例如先切除肿瘤，留待最后处理第一肝门笔者强调目标肝段Glisson鞘切断除r这样操作相对简便，主要是由于肝动脉、门静脉和胆管在进人各肝门后将严格按照三联管道的形式被Caisson鞘包裹，这样切断后对剩余肝段的人肝管道损伤的概率较小，尤其是石一肝门，结扎右前Glisson鞘时只要尽量远离分叉处，几乎不存在石一后叶胆管损伤的nl一能第二肝门是肝腔静脉汇合处，在切肝前游离或悬吊必然造成过多的翻功和挤压肿瘤，肝癌是通过门静脉支回流，而非肝静脉，不阻断肝静脉，留待断肝的最后阶段处理第二肝门是符合肿瘤手术原则的，加之切肝前悬吊肝下下腔静脉以备必要时阻断和低中心静脉压的应用，断肝时由肝静脉带来的出血并不多。另外，若中央型肝癌巨大，并推挤和遮挡第二肝门，使其更加深邃和难以解剖，企图在肝外悬吊或结扎任何一支肝静脉都极其危险，此时通常只强调充分游离肝上下腔静脉(InferiorvenacaVa，工Vc}>，以备需要时能阻断，在左右肝离断的最后阶段处理第二肝门而且笔者发现肿瘤对第二肝门通常只是推挤，侵蚀的发病率很低，加之此处的肝静脉壁已经较厚，损伤的可能性较小.　　肿瘤的深面即是第二肝门或尾叶的前方，通常留待手术的最后处理，但由于位置深、空间窄，损伤后止血困难，容易造成大出血和空气栓塞，因而预防性措施很重要肝卜及肝下IV`C预先充分游离或悬吊，一旦出血较多可阻断血流后从容处理，尤其是肝后Ivc被侵蚀或严重推挤、联合尾叶切除者，处理第二肝门出血风险极大，可先阻断肝下1VC，使}b}_流减少有利于对一血管的缝合和修补总之，解副性肝段切除手术难度大，操作技巧要求高，手术风险较高，但对于伴有明显肝硬变的患者，不失为有希望获得根治的理想力法之一.　　参考文献　　Mehrabi A,Mood ZA,Roshanaei N. 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