腹腔镜射频消融术治疗肝细胞癌的临床效果观察

　　外科切除是治疗原发性肝癌最理想的治疗手段但由于我国90%以卜肝癌患者有IIP-或HCV'感染背景，就诊时多数合并肝硬化，肝功能储备差。别一频消融(Radiofrequencyablation,Rl-A)治疗肝月中瘤以其微创、安全、疗效可靠等优势，已在国内外)一泛)1=展腹腔镜引导下冷循环射频消融术(LRFA)治疗肿瘤，既-!J一在治疗过程中牵开周围组织及器官，防止热灼伤，又可在腹腔镜超声的引导下发现术前影像学检查难以发现的肿瘤卫星病灶，使射频治疗的定位更加准确，疗效也更为肯定。2009年1月一2011年12月笔者应用腹腔镜在直视下进行肝癌射频消融术68例，取得满意疗效，现将结果报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组68例，男46例，女22例。年龄16-79岁，平均_55岁。其中乙型病毒性肝炎患者53例，丙型病毒性肝炎7例，酒精性肝硬化6例。43例患者肝功能Child's分级为A级，Child'sB级25例、平均甲胎蛋白(119.1士68.5)m9/mL，血小板计数(122.6士24.3)x10`'/T,,1NR1.05士0.4，总胆红素(14.8士3.5)mg/mL，白蛋白(35.5士3.3)、八儿术前影像学检查共发现94个肿瘤结节:39例患者存在孤、)_的肿瘤结节，14例患者存在2个肿瘤结节，8例患者存在3个及以上肘，瘤结节。术前经腹部超声测量肿瘤结节的直径为(11.0一50.0)mm，平均(26.8士13.2)mm(11.0一50.0mm)其中19个Il中瘤结节位置较深，经皮RTA较难或不能达到消融肿瘤的目的，有5例靠近胆囊,3例靠近胃，2例‘:下腔静脉毗邻，2例与门静脉毗邻术前有15例患者有高血压病史，8例患者有糖尿病病史，有4例患者同时合并高血压和糖尿病史。术前共有14例患者曾行『1'_-CP治疗，有1例患者有上消化道出I病史.　　1.2手术方法平仰卧位，全麻后建CO:气腹(1311111111-,1mmHg=0.l33kPa),I--下缘t]J-I插入10mm1'rocar，腹腔镜检查肝脏及腹腔(见封三.图1)剑突下插人另一个10-nnnTrocal根据肿瘤部位选择腹壁进针部位〔将射频针插人肿瘤底部，接OI,-V1PL'S-CELOIVPOWER身寸频消融系统(生产企业:()l--n1ImWinter&IbeGrnbh国家:德国型号150-T20,T30,T40)，进行RI-'A台疗(见封三图2).(:1:L()\'PO+'EIi射频消融系统采用双极或多极射频消融技术进行微创治疗肿瘤，双极技术使电流仅局限于治疗区，不再需要负极板。电极针型号，l]一选T20,T30,T40，电极针毁损的形状为椭球形.毁损的范围5一19cm;_单一T20电极针的理论消融范国为5cm，两支、二支针的射频消融理沦范围分别为7cm-,12cm-较大病灶需要重叠治疗，双针一或多针在多极模式控制下司一次消融肿瘤体积达63cm'瘤体表面出血叮采用射频治疗电极电凝庄血.　　1.3术后观察指标术后观察血常规、肝肾功能、AFP、彩色多普勒超声、CT及MRI随访术后12个月患者生存情况.　　1.4疗效判断标准(1)病灶完全坏死:C'1'或MRl检查显T病灶在增强后不强化，超声造影显T病灶内无1(II流信号，熬个病灶回声增强;(2)病灶部分坏死:CT或NIRl检查显示病灶在增强后部分强化，超声造影显示病灶内有血流信号，病灶部分回声增强或-1,增强;(3)复发:CT或NIRI检查显示局部或远处新发病灶.　　2结果　　2.1治疗结果及并发症本组共对68例患者114个病灶完成腹腔镜RFC治疗，其中20个为术前影像学末发现的结节性病灶，平均直径为(8.5士4.2)mm，病灶补充诊断率达17.540-0(20/114)。治疗的平均时间为(54.7士32.4)min，平均住院时间(2.5士1.2)d术后患者出现发热17例，肝区及全身不适21例，因Trocar部位出拍-_导致腹腔内积血4例，经对症治疗均好转。未发生感染、肝破裂出-frl,胆漏和肿瘤种植等严重并发症，也无治疗相关性死亡病例。　　2.2术后病灶疗效评价　　术后3个月，114个肝癌病灶完全坏死98个，部分坏死16个，完全坏死率为85.90-0(98/114);术后6个月tr-7:计14个病灶发生复发，复发率为12.2%(14/114)。　　2.3生存率随访　　电话随访12个月，52例生存，16例死亡，1年生存率为76.470-0死亡原因:肝功能衰竭12例，消化道大出血2例，其他原因2例见图3.　　3讨论　　射频消融是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段、目前RH'A的途径主要有经皮超声或C'T’引导下的射频消融，少卜腹术中射频消融、腹腔镜下的射频消融等几种方式。最早由Speustein提出，临床实践表明，T.T-F'A较其他射频消融治疗方式有以下优势:(功手术在全麻下进行可以减少患者的痛苦和不适、另一方面，全麻时便于控制患者隔肌运动，避免9to肌的损伤，对十治疗位于肝脏顶部的肿瘤尤为有利4{)(2)直视下操作，腹腔镜将手术野在电视屏幕上放大6倍，在清晰的视野下选择最佳穿刺点准确进行操作，避免J’治疗的盲目性;(3)术中在腹腔镜引导一下可牵开肝周组织及器官，减少了对周围组织灼伤的机会，可有效降低-n肌损伤、胃肠道损伤等并发症5;(4)腹腔镜对肝表而的肿瘤可以即时看见肿瘤的消融程度及有无出血，肿瘤表面穿刺点出血可采用射频电极或电凝0血，吸除腹腔积血，减少了腹腔感染的机会.　　在腹腔镜超声的引导下，既可发现术前影像学检查难以发现的肿瘤卫星灶，又可在射频消融时，减少了对肝内胆管损伤的机会，而且不会过多凝固周围非肿瘤组织，最大程度保存了受损的肝功能，减少肝功能衰竭发病率[68〕。木研究在LR1-治疗过程中新发现影像学漏诊病灶20个，未发生感染、肝破裂出血、胆漏和肿瘤种植等严重并发症，平均住院时间仅(2.s士l.2)d，完全坏死率达8s.9%,1年存活率为76.47-1c取得了良好的近期疗效。　　笔者研究发现射频消融治疗原发性肝癌的1年生存率与国内外报道的开腹肝癌切除术无明显差异，但本研究随访时间较短，其长期疗效仍待进一步观察。游伟和李相成p对2284例小肝癌患者(其中1213例行射频消融治疗，1071例行肝一切除)行1lcacz分析比较小肝癌射频消融与手术切除疗效，发现射频消融组和肝切除组在1年生存率、1勺复发率、3年复发率上差异没有统计学意义(P>O.OS)，但3年生存率手术组明显高于射频组(P<0.05)，但也有学者认为这两种治疗方法并不是影啊患者术后生存质量的重要因素，患者自身的病情状况才是决定性因索’‘，-目前LRF:-的长期疗效仍待大规模临床资料证实在国内外临床实践中专家们普遍认为，腹胜镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优点，但仍有较严格的适应证，对于肝脏的某些特殊位置的恶性肿瘤，腹腔镜肝切除的实施较困难或无法实施LRI'-、作为一种安全、有效的治疗肝癌方法，在小适宜进行肝脏肿瘤切除的患者，或肿瘤位置比较特殊经皮射频消融比较困难或根本难以实施时，腹腔镜射频消融是一个比较安全又有效的方法LRFA对于腹腔内重要结构的保护优于经皮射频消融，患者的耐受性又优于常规手术，掌握合适的适应证后有着传统手术不可比拟的优势但I,RFA还需专门的手术器械，尤其是腹腔镜超声设备，手术设备及手术费用比较昂贵，这在一定程度上一也制约了LFR技术的开展对胆囊结石、肿瘤累及胆囊床或胆囊影响射频治疗操作的患者，在RF.-治疗前应行腹腔镜胆囊切除术我们认为，随着腹腔镜技术及肝胆外利一技术的提高，以及新器械的应用，腹腔镜射频消融在肝脏疾病的治疗会得到更好的发展.　　参考文献　　Lee SD,Han HS,Cho JY. Safety and efficacy of laparoscopic radiofrequency ablation for hepatic malignancies[J].J Korean Surg Soc,2012,(01):36-42.　　Yoon YS,Han HS,Cho JY. Laparoscopic approach for treatment of multiple hepatocellular carcinomas[J].Surgical Endoscopy,2012,(11):3133-3140.　　刘树佳,陈敏山,熊莲花. 105例射频消融治疗肝脏肿瘤的不同介导方式的比较[J].中国医师杂志,2005,(12):1611-1613.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2005.12.011.　　刘竞芳,李杰,徐宗珍. 腹腔镜超声引导下肝肿瘤射频消融术的应用体会[J].医学影像学杂志,2009,(10):1296-1298.doi:10.3969/j.issn.1006-9011.2009.10.025.　　Hirooka M,Kisaka Y,Uehara T. Efficacy of laparoscopic radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma compared to percutaneous radiofrequency ablation with artificial ascites[J].Digestive Endoscopy,2009,(02):82-86.　　徐明月,史宪杰. 术中超声在肝胆外科的应用价值[J].军医进修学院学报,2012,(04):420-422.　　Casaril A,Abu Hilal M,Harb A. The safety of radiofrequency thermal ablation in the treatment of liver malignancies[J].European Journal of Surgical Oncology,2008,(06):668-672.doi:10.1016/j.ejso.2007.05.003.　　游蓁,李宁. 射频消融治疗肝脏肿瘤的临床研究[J].国际外科学杂志,2007,(02):90-93.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2007.02.006.　　游伟,李相成. 小肝癌射频消融与手术切除疗效的Meta分析[J].南京医科大学学报（自然科学版）,2012,(08):1179-1184.　　Lupo L,Panzera P,Giannelli G. Single hepatocellular carcinoma ranging from 3 to 5 cm:radiofrequency ablation or resection[J].Hpb Surgery,2007,(06):429-434.