腹腔镜卵巢良性肿瘤切除术３８例临床观察
发表时间：2014-10-27 浏览次数：886次
卵巢良性肿瘤是女性生殖系统的常见肿瘤，由于有恶变可能，所以一经发现最好手术治疗。我院自2009年3月～2013年3月行电视腹腔镜卵巢良性肿瘤切除术38例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：38例患者，年龄22～56岁，平均30岁。经产22例，未产16例，未婚3例，有下腹部手术史3例。所有病例术前均行血、尿、粪常规及出凝血时间、肝肾功能、肿瘤标志物、胸片及心电图检查(结果均正常)。结合盆腔B超及妇科检查，术前临床诊断畸胎瘤29例，卵巢囊肿9例。
1.2 手术方法：采用气管插管全身麻醉，留置导尿管并放置举宫器，患者取头低脚高位，常规三点穿刺，取脐下缘横切口、10mm戳卡直接穿刺充入CO2碳形成气腹[气腹压力维持在13～15cmHg(1cmHg=1.333kPa)]后置入腹腔镜，于左右下腹部相当于麦氏点处避开血管切开皮肤，分别以5mm、10mm戳卡各穿刺后置入操作器械，进行全面探查。无其他异常后将患侧卵巢暴露在子宫前方，剪开肿瘤包膜，逐步分离出肿瘤，双极电凝止血，修整卵巢残面，冲洗腹腔。自10mm鞘管内放入塑料标本袋，将标本装入袋内，连同套管一同拉出腹壁外，在腹壁外将标本袋内组织剪开缩小，再取出标本袋及标本，常规送快速冰冻检查。如为良性即结束手术，恶性则立即中转开腹。术后预防用抗生素1～3d，术后6～12h拔除尿管，6h后恢复饮食。
2 结果
38例手术全过程均在电视腹腔镜下完成，手术最短30min，最长130min，平均手术时间60min，术中出血20～120ml12例，无明显出血26例。术中冰冻病理检查均为良性。术后患者麻醉苏醒后或术后次日即可下床活动，术后6h能进流质饮食。术后疼痛轻微，多数患者能忍受，仅1例术后肌内注射度冷丁镇痛。术后均无并发症，住院时间3～6d，平均4.5d。38例术后均获随访，随访时间6个月以上，无复发及远期并发症。术后病理报告：卵巢成熟性畸胎瘤28例，子宫内膜异位囊肿10例。肿瘤直径最小3cm，最大10cm。
3 讨论
腹腔镜手术具有如下优点：切口小，完成与缝合切口耗时短，对腹腔干扰少，术后患者疼痛轻，下床活动早，胃肠功能恢复快，已广泛用于临床，与开腹手术相比优势明显[1]。但因卵巢肿瘤的特殊性，开展腹腔镜下卵巢肿瘤切除术尚需注意以下问题。
3.1 严格掌握手术适应证：卵巢肿瘤的治疗以手术为主，主要问题在于应用腹腔镜手术经常需行肿瘤穿刺，可能造成内容物外溢，如为恶性肿瘤有使临床分期升级的风险，术后可能发生腹壁穿刺部位种植。因此术前评估极为重要，经过详细的病史采集，仔细的妇科检查，结合盆腔B超、CT以及肿瘤标志物的检查，排除恶性肿瘤后再进行腹腔镜手术。术中腔镜下再次评估并常规送术中快速冰冻检查，如为恶性肿瘤应及时中转开腹。腹腔镜下治疗卵巢良性肿瘤的既往指征为8cm以下的囊肿[2]。本组切除标本最大直径10cm，可见镜下切除肿瘤直径主要与手术熟练程度正相关。如肿瘤过大，一般先穿刺，抽吸部分囊液，缩小肿瘤体积后再进行切除。可以预见，随着手术器械的不断完善，手术技术的不断提高，腹腔镜卵巢良性肿瘤切除术的适应证会进一步扩大。
3.2 术中注意事项3.2.1 选择气管插管全身麻醉：良好的麻醉既能保证供氧充足、二氧化碳排出完全，又能达到完全的肌松，从而保持满意的气腹，保证有清楚的手术野。气管插管全身麻醉是首选麻醉方法，本组38例均在气管插管全身麻醉下手术。3.2.2 确保良好的气腹：良好的气腹可保持清晰开阔的视野，是腔镜下操作的基础。穿刺时，术者与助手抓紧两侧腹壁上提，必要时可用布巾钳钳夹穿刺口周围皮肤，确保牢固可靠，避免造成误伤。注意器械维护，避免戳卡等部件泄露气体。经济许可的情况下尽量使用一次性戳卡。3.2.3 娴熟的操作技术：术者必须有熟练的开腹手术的经验，开展腔镜下手术的初期要进行镜下操作的技能训练，适应立体视觉转为平面视觉的差异。术者必须非常熟悉腹腔镜各系统及部件的性能，在监视器下眼手娴熟配合，操作精准，能准确辨认正常与病理情况下的解剖关系。3.2.4 保持术野清晰：术者应熟悉局部解剖，有良好的外科基础知识和技能。在剪开或分离周围组织时，有血管区先上钛夹或生物夹，无血管区应电凝后再剪开或分离。有条件的情况下应尽量使用超声刀进行分离和离断，可以最大限度地减少术中出血，避免因出血等原因造成术野不清晰。笔者认为，电视腹腔镜手术的并发症发生率与开腹手术比较差异无统计学意义。同时因其具有损伤小、恢复快、体表遗留疤痕小等优点而深受医生和患者的喜爱。只要严格掌握手术适应证，熟练镜下操作，腹腔镜手术可作为卵巢良性肿瘤手术治疗的首选术式。
4 参考文献
[1] 韩 克，姜允飞.腹腔镜治疗妇科肿瘤适应证的初步探讨[J].实用妇产科杂志，2004，20(6)：357.
[2] 孙爱达，郎景和.妇科腹腔镜手术的几个技术问题[J].中华妇产科杂志，1997，32(5)：317.
[收稿日期：2014-02-24 编校：徐强]
