肝脏胚胎性肉瘤长期存活二例

例1男，13岁。因间断反复右上腹疼痛1月于2008年3月人院，检查:肝肋下约2指，右上腹压痛(+)。HBsAg(-),HBsAb(+>，肿瘤指标正常。超声示肝右叶稍强回声区，内见不规则液暗区回声及强回声光斑伴声影;上腹部CT:右上腹巨大类圆形囊实性占位，增强扫描不均匀强化(图1A)。

人院后行肝右叶巨大肿瘤切除术，术中证实肿瘤占据SVI,SVII，有假包膜，大小约12 cm X 11 cm，向下压迫右肾，向后压迫下腔静脉，切缘距肿瘤1 cm(图1B)。术后病理:肝右叶胚胎性肉瘤(图1 C)。术后复查肝脏无异常密度，腹腔内无转移(图1D)，未化疗，密切随访。术后2009年10月发现下腹部包块，检查:下腹部触及一巨大肿块，质硬，可推动，轻度压痛。CT及B超示:腹盆腔巨大不均质实性占位，考虑为肝胚胎肉瘤腹腔转移(图1E)。人院后行腹腔巨大肿块切除术，术中见腹腔肿块大小30 cm X 28 cm X 20 cm,分叶状，实质伴有囊性，基底来源于大网膜，胃网膜右动、静脉明显增粗，术中切除肿瘤及大网膜(图1F)。术后病理:腹腔转移性胚胎性肉瘤，大网膜数枚肉瘤结节，免疫组化:Vim-entinC+)，5-100(一)，SMA(一)，Hepatocyte(一)。CK(一)，Ki67:45%细胞(十)(图1G)a 2009年12月行第一次化疗，为IME(异环磷酞胺+琉乙磺酸钠+表阿霉素)方案，化疗间隔为1个月，共化疗6次。患儿目前无瘤生存(图1 H>，随访至今。例2男，9岁。因发现右肝占位8年，右上腹痛4d于2008年8月人院，查体肝区叩击痛阳性。CA50;35.3 ng/mI,CA199:90.75 U/ml,AFP正常，超声示肝右叶稍强回声，内部可见不规则液暗区;腹部CT示肝右叶见一类圆形混杂密度影，增强后动脉期边缘强化明显(图2A)o

患儿人院后行肝中叶肿瘤切除术，术中见肿瘤位于肝V、珊段，直径约13 cm，包膜完整，术后标本剖开，见肿瘤呈囊实性，中间有出血，呈血凝块(图2B)。术后病理:肝右叶肝组织囊实性肿块，部分区域出血坏死，镜检为肝胚胎性肉瘤。免疫组化:肿瘤细胞Vimentin弥漫(+),a-胰蛋白酶(+)、Pesmin及SMA部分区域(+),CK及EMA少数细胞(+)、C;D34灶性(+)(图2C)。患儿2008年11月14日于上海交大附属儿童医学中心第一次行AVCP方案(毗柔比星十长春新碱+环磷酞胺++)ifi}铂)化疗，2008年12月6日第二次行IW(异环磷酞胺+鬼臼乙叉贰十长春新碱)方案化疗，每次化疗间期为22-v24 d,1,3,5次为AVCP方案，2,4,6次为IVV方案，6次后调整为TCO(拓扑替康十环磷酸胺+盐酸昂丹司琼)方案化疗。患儿术后4个月复查CT发现双肺多发结节灶，考虑为肿瘤转移(图2E)，化疗1(l次复查胸部C}示:左下肺结节仍具活性，右下肺结节肿瘤活性受抑制患儿200，年7月上海胸科医院行胸腔镜下左下肺楔形切除术，术后病理:左下肺低分化恶性肿瘤，考虑转移性。术后-1次化疗，均为TC()方案，2009年8月复查胸部CT示:左上肺心缘旁及左下肺见粗条索状影，局部胸膜增厚，考虑转移(图2F>。术后8个月行左下肺野15d放疗。患儿目前带瘤生存，随访至今。讨论肝脏胚胎肉瘤C undifferentiated embryonic liver sarcoma,UELS)又称肝未分化肉瘤，是一种罕见的肝脏肿瘤类型，具有高度异型性和侵袭性，多发于儿童。该病预后差，多死于肝功能衰竭，预计存活时间一般仅为2}-3年，长期存活十分困难。

现有文献报道，1年、2年生存率分别为6100和550.最长存活超过20年丈。我科连续2例小儿肝胚胎肉瘤患儿经手术及辅助化疗均存活超过3年。UELS是一种独特的肿瘤类型，首次描述出现在Wil-Lisa's的《儿童肝脏肿瘤讨论》中，当时把此肿瘤描述为“横纹肌母细胞混合瘤”，Willis将此肿瘤定义为一个“独特的肝内肿瘤组”。Stocker等1978年报道了31例患儿，并首次命名为“肝脏未分化胚胎肉瘤”

一、发病及组织起源UELS多发于儿童，无性别差异，大多数患儿的发病年龄为6-v1()岁，发病年龄中位数为<}岁，且90%在15岁以前s1，成人UELS比较罕见。UELS的组织起源目前存在多种假说，如肌肉，肌纤维母细胞，成纤维细胞，纤维组织细胞等起源被提出,Parham等田提出多能干细胞起源假说，但目前尚无统一定论。目前，UELS源于肝脏I}b7质错构瘤(mesenchymal hamartoma of the liver,MHI)的假说被更多学者提出，病理结果显示UELS同MHL间存在过渡区，过渡区表现出位于类MHL和肉瘤区域之间的中分化形态}}}o O'Sullivan等~r.对20个在MHL中出现的UELS细胞行细胞遗传学检查，表明所有细胞存在T(11;19)(q11;q13.3/13.4)染色体易位，证实了起源于MHL的UELS表现出一个共同的断点:19q13.40

二、临床特点及诊断UELS临床症状无特异性，早期常无临床症状，肿块增大时可出现相应症状，主要表现为腹痛，多位于右季肋部，可伴随恶心、呕吐、消瘦、厌食等症状，查体可见腹部可触包块，可伴有黄疽。

影像学方面.CT和MRI可准确显示病变位置及有无血管侵犯和胆道梗阻。CT成像上多呈现为巨大的、孤立的肿块.边界清楚，呈囊实性，以囊性为主，其内有囊状分隔，间隔厚薄不一。肿块实性部分大多位于肿块边缘，呈散在的带状或结节状高密度阴影。增强扫描显示肿瘤周围肝实质动脉期出现一过性异常强化，软组织轻度强化，囊性低密度区则无明显增强，j。肿瘤的强化边缘为病理上所见的纤维假包膜。:VIRI成像:肿块呈多腔，T:加权像呈高信号强度，T{加权像呈低信号强度。病变有多个分隔，表现为Tz低信号强度和T:轻度高信号强度。相比之下，超声显示为巨大的实性为主的低回声区伴部分无回声区。UELS的确诊依赖于病理学检查。月中瘤由实性组织、灰白色肿瘤组织连同相间的囊性凝胶状区和因出血和坏死引起的红色和黄色区域组成。显微镜下，肿瘤由低分化的间质和交替分布的松散和紧密排列的位于胆道周围的细胞组成。肿块含有较大的囊性空腔，肿瘤细胞为原始椭圆形、梭形或星形细胞，集中或弥散分布于含有大量粘液的基质中，细胞内偶可见孤立的透明小滴。肿瘤细胞的胞质、肿瘤基质和凋亡小体中含有PAS阳性的嗜酸性球形小体。免疫组化:所有UE工_S检测显示波形蛋白，a-1抗胰蛋白酶及肿瘤细胞质液泡内耐淀粉酶的PAS-D阳性，肌动蛋白和甲胎蛋自均为阴性。

治疗及预后现有资料认为彻底手术切除是UESL最有效的治疗方法，并辅以术前及术后联合化疗等综合治疗，可以提高术后无瘤生存率。手术前行肝动脉药物灌注和栓塞术可使肿瘤广泛坏死，降低手术后复发率。对术后复发或无法切除的肿瘤在肝功能正常前提下可先行放疗及介人治疗，肿瘤缩小后再手术切除。近年来活体肝移植成为CJELS治疗新选择，适合于无肝外转移，肝内多发性病灶.或肿瘤沿肝内重要血管边缘生长无法手术切除的患儿，目前已有活体肝移植治疗UELS的报道一。USLE恶性程度高，总体治疗效果不佳，早期报道预后极差，多死于肝功能衰竭。即使肿瘤完全切除，仍可局部复发与远处转移，长期存活十分困难。直到20世纪80年代末，患儿预后存活时间一般仅为2}-3年，5年生存率仅为20 0 0^-40 0 0 Cz7.手术后2年内复发风险较高，复发患几多数在1年内死亡。Leuschner等报道仅37%的患儿无瘤生存37.个月20世纪90年代初随着手术技术提高以及多药联合化疗的使用，远期生存率大幅提高。

Lenze等兀报道68例UELS患儿，2%患儿在手术完整切除后未接受化疗，平均随访8个月后肿瘤迅速复发;相比之下，23%患儿术后化疗，平均无复发随访时间可达28.5个月。肝胚胎肉瘤为外科罕见病，临床上遇见增长迅速的上腹部巨大占位性病变，不合并乙肝、肝硬化，肝功能正常或轻度受损，AFP}CEA,C.A 19-，等肿瘤标记物阴性，CT,MKI及E超检查提示肝脏囊实性占位，边界清晰，内有囊状分隔，有完整包膜，缺少“快进快出”等肝癌强化特征，应考虑本病可能。治疗上，我们认为手术完全切除肿瘤联合术后化疗是治疗UEI_S、提高患儿长期生存率的行之有效的方式。

参考立献

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