经外周静脉置入中心静脉导管管路安全维护模式构建在肿瘤患者中的应用

胃癌是常见消化道恶性肿瘤，临床上主要采用以手术为主的综合疗法治疗川。受疾病因素及手术应激等的影响，胃癌患者容易发生营养不良，影响其康复及切口愈合，故在胃癌手术早期予以合理、有效的营养支持具有重要意义。在早期肠内营养支持过程中，合理有效的护理干预措施对于提高营养支持效果非常关键。我院对胃癌患者术后早期实施肠内营养支持，并配合系统护理十预，获得了满意效果。资料与方法1.一般资料:收集2013年1月至2014年1月间在我院接受手术治疗的胃癌患者78例，均经胃镜检查证实为浸润性胃癌，经CT等影像学检查显示均无远处转移，均未合并胃穿孔、上消化道出血等并发症，均未接受术前放疗或化疗。患者均接受胃癌根治性切除术治疗，术中均予以留置鼻肠管，术后12h均予以肠内营养支持。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。78例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，观察组39例，男21例，女18例，年龄50}78岁，平均为64.2岁;病程5一22年，平均8.2岁。对照组39例，男22例，女17例，年龄54~76岁，平均65.1岁;病程6-25年，平均8.9岁。两组患者年龄、性别及病程等差异均无统计学意义(P>0.O5，具有可比性。2.方法:两组患者均遵医嘱在术后12h实施鼻肠管肠内营养支持，对照组患者实施常规护理;观察组患者在对照组的基础上实施系统护理干预〕由护士长及数名具有丰富临床经验的护理人员组成系统护理干预小组施护，施护前进行胃癌及肠内营养支持等相关知识的系统培训，要求小组成员充分熟悉系统护理十预流程，严格执行护理操作规程及管理制定，提高护理操作水平。护理流程包括:病情观察、个性化护理方案的制订、专职护理人员施护、干预效果评价的反馈。由小组每周评价3次，并由护理组长总结1次，每2周进行综合评价，总调整护理干预方案。具体施护方法如下:(1)社会心理支持护理:因患者对肠内营养支持缺乏必要认识或存在认识误区，多存在紧张、焦虑等情绪甚至不配合等，不利于营养支持的开展。护理人员应积极与患者进行一对一面对面沟通，并耐心倾听其想法，针对患者的疑虑予以解答;讲解留置鼻肠管以及早期肠内营养支持的作用，以提高其认知程度，消除或减轻其顾虑;充分评价患者的心理状态，并予以针对性疏导、安慰和支持，使其形成积极乐观的心态，建立对医护人员的信任感;鼓励患者听音乐、与心态乐观的病友交流等方式，转移注意力，舒缓不良心态;为患者营造一个安静舒适的住院环境，最大限度地减少不良刺激，以稳定其情绪。由于胃癌治疗医疗费用较昂贵，部分经济条件相对较差者往往存在一定的精神压力。应积极与患者家属沟通交流，做好思想工作，使其积极一予以患者心理支持和鼓励，消除患者的心理压力，更好地接受治疗。(2)口腔护理:留置鼻肠管前，应以生理盐水清洁口腔，避免口腔细菌储留。留置鼻肠管后，因管道摩擦刺激局部，勃膜受压以及唾液分泌量减少等，极易发生咽炎。应协助患者采用生理盐水漱口，2次/a,可清除口腔内细菌，并保持口腔湿润。如局部症状严重时可予口含润喉片或雾化吸人以缓解症状。(3)并发症防护:①营养液输注护理:由专职护理人员积极与医生沟通交流，视患者病情予以个体化、规范化营养输注。应遵循循序渐进原则，浓度应由低到高，热卡值应由少至多，输注速度应由慢至快。在输注前，应以注射器进行回抽，以确保鼻肠管准确位于空肠之中。以温生理盐水冲洗管壁后再应用输液泵控制输注速度在20m1/h营养液应先用温水或加温器加温，使营养液温度维持在37一39℃左右，以免过冷刺激空肠或者过热烫伤空肠就膜。②体位护理:在营养输注前抬高患者的床头30。一600，完成输注后，应保持该体位30-60min，以免发生营养液反流造成误吸或者呛咳等。③鼻肠管护理:鼻肠管应以弹性胶布妥善固定，注意松紧度适宜，以免牵拉管道或管道脱出等。鼻腔部位鼻肠管应做好标记，准确记录管道置人长度，加强巡视，以便及时发现是否存在管道移位、扭曲或者脱出等，并及时予以正确有效的处理。在每次输注前，均应予以温生理盐水SOml滴注，然后再予以滴注营养液，以确保鼻肠管通畅。完成营养液输注后，同样应用SOmI温生理盐水进行鼻肠管冲洗，以免发生堵塞。④病情观察:在营养液输注过程中，密切观察或询问患者是否有腹痛、腹胀、腹泻及咽喉不适等，以便及时调整输注速度或者营养液温度。每天监测患者体温，注意是否有发热症状，一旦发现高热，需警惕感染因素，应及时报告医生并予以有效处理;每3一Sd监测患者血电解质及肝肾功能情况，了解血营养指标变化，以评估营养支持效果。3.观察指标:监测两组患者在术前及护理干预lOd后营养指标改善情况，包括血清总蛋白(TP),血清自蛋白(ALB)、转铁蛋白(TFN)及血红蛋白(Hb);观察并记录两组营养支持相关并发症发生情况，包括恶心呕吐、腹胀腹泻、感染、胃肠道出血及血糖水平等;记录患者康复状态，包括恢复排气时间、拔除引流管时间、拔除导尿管时间、下床活动时间以及住院时间。4.统计学方法:采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用才检验，以P<0.O5为差异有统计学意义。结果1.营养指标改善情况:护理前，两组患者护理前各项营养指标差异均无统计学意义(P>0.05);护理后，观察组患者各项指标均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。2.并发症:观察组患者的恶心呕吐、腹胀腹泻、感染及胃肠道出血等发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者高血糖发生率差异无统计学意义(P>0.O5，表2)。3.康复效果:观察组患者恢复排气时间、拔除引流管时间、拔除导尿管时间、下床活动时间及住院时间均较对照组显著缩短，差异有统计学意义(P<0.O5，表3)。讨论胃癌患者多存在不同程度的消化道症状，进食量较少，加之肿瘤生长消耗等，极易导致营养不良。有研究显示，4%以上胃癌患者在初次诊断时已存在营养不良状态，这也是影响患者手术耐受性及临床疗效的主要原因。胃癌手术后，患者分解代谢高于合成代谢，术后往往需要禁食1周左右，加之手术创伤所致急性炎性反应等，均将加重患者的营养缺失、水电解质紊乱和免疫功能低下等，造成患者营养不良进一步加重，影响切口预后及胃肠道功能、机体免疫功能的康复;。因此，术后早期积极予以营养支持对改善患者营养状态、维持胃肠道劲膜功能完整性、促进胃肠道功能康复具有重要意义。有研究显示，单纯静脉营养支持不仅难以满足患者营养需求，且费用较为昂贵，部分患者难以承受。肠内营养(EN)支持因其操作简便及费用低等优势，已被广泛应用于临床，尤其是胃癌术后3j0胃癌术后早期营养支持中，合理有效的护理措施必不可少。系统护理是基于循证护理并结合了常规整体护理发展形成的动态护理模式，遵从了整体性原则的同时，又强调个体化以及循序渐进的原则，根据不同病情及治疗阶段施护并不断改进。术后早期个性化健康教育能够提高患者对术后康复及营养支持的正确认识，树立康复信心及对医护人员的信任感，提高护理配合度。完善的社会心理支持，不仅能够针对性地调整患者不良心理状态，并可为患者营造一个健康、积极向上的社会支持系统，充当患者的精神支柱，消除其不良清绪，从而积极主动地配合护理工作，同时也可促进患者康复。完善各项基础护理措施，满足患者生理和心理需求，提高患者舒适度，全面预防营养支持相关并发症，对提高患者生活质量及营养支持效果、促进早期康复具有重要意义。帅敏等·8〕对42例胃癌术后鼻肠管内营养支持患者实施心理护理、鼻肠管护理、口腔护理及并发症预防护理等综合护理干预措施，护理后患者血清白蛋白、前白蛋白水平均较术前明显提高，仅2例患者体重较术前减轻，营养支持过程中，有5例患者发生腹胀，4例患者发生腹泻，3例患者发生恶心不适，营养支持相关并发症较少，且症状较轻。术后2一4d即恢复肛门排便排气。本研究中，观察组患者在常规护理的基础上实施系统护理干预，患者的恶心呕吐、腹胀腹泻、感染及胃肠道出血等发生率均较对照组显著降低。血营养指标检测显示，两组患者的TP,ALB和Hb均较术前有不同程度的降低，但观察组患者降低幅度更小，护理后观察组患者各项指标均显著高于对照组，此外，观察组患者的TFN明显升高，而对照组患队合作意识，责任心强，且培训考核合格者。每持续1个月后，轮流更换组长，相互之间督促、鼓励，使置管工作更加标准化、规范化,。向患者及家属讲解PICC置管注意事项，保持穿刺口周围皮肤清洁干燥，防止并发症的发生。肿瘤患者化疗一般需要4}6个疗程，治疗间歇期需要带管出院，如果管理不得当，会导致导管脱落等并发症发生，增加再次穿刺的痛苦〔s}。护士要对患者进行健康宣教，提高患者护理意识，并严格要求每周到医院进行换药维护，防止局部感染等并发症的发生。(3)PICC置管维护知识的培训及考核，邀请实施PICC置管操作2年以上、具有较强理论知识和丰富临床经验的护理人员作为指导老师，对小组成员进行培训和考核。①理论知识培训包括PICC置管的适应证和禁忌证、术前准备、穿刺前评估、静脉选择、体表定位以及术后并发症处理。②实践操作培训内容包括PICC导管植人、冲管、封管和更换敷料等全套操作。先观看视频，牢记操作步骤，然后模拟实验，护士在模拟假肢上进行全套操作，指导老师对学员操作中的每一步骤都要仔细观察，认真指导，严格要求，及时纠正操作中的不足之处，分析失败案例，总结经验〔s。并要求组员反复练习，加强护理人员对PICC置管的认识和进一步熟悉掌握操作技巧。③理论知识考核，由指导老师出题，总分为100分，)90分为合格，不合格则不能对患者实施PICC管路安全维护工作。实践操作考核，指导老师对学员进行考核，妻90分为合格。3.观察指标:分析两组患者的资料，将两组患者的并发症(包括局部渗血、静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染)发生情况进行分析比较i51。依从性判断标准:(1)完全依从:患者完全按医生规定进行治疗、配合护理措施，完成整个治疗过程。(2)部分依从:按医生规定进行治疗，但是不完全配合护理措施。或者只配合护理，或者是配合医嘱。(3)完全不依从:患者在治疗过程中时常不遵照医嘱，不能坚持或中断治疗4.统计学方法:采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用zX检验。二、结果观察组患者中有28例完全配合治疗，完全依从性为93.3%。对照组患者中有19例配合治疗，完成治疗过程，完全依从性为63.3%。两组比较，差异有统计学意义(P<0.O5)。观察组患者并发症发生率为13.3%，对照组患者为23.3%，两组差异有统计学意义(P<0.05，表1)。三、讨论近年来，肿瘤发病率呈上升趋势。肿瘤患者一般都需要长期静脉滴注治疗，PICC是建立静脉通道的首要方法，既可以减少患者穿刺痛苦，也可以减少因为化疗药物外渗引起的化疗性静脉炎。因其创伤小、适应证广、操作简单在临床上广泛应用，PICC置管给患者带来受益的同时，也会带来一些并发症，因此PICC管路安全维护显得尤为重要。专业护士行PICC置管术时应严格按照规定实施无菌操作，术后定期更换敷料，严格观察穿刺部位，并做好记录，降低并发症发生率。另外，要求患者和家属注意个人卫生，保持穿刺口周围皮肤清洁干燥，防止感染、导管脱落等情况发生。需要长期治疗的患者，在治疗间歇期需要带管出院，护士要做好出院指导等健康宣教工作。对于文化程度低、年龄偏大、依从性差的患者，要做好定期电话回访工作。本研究结果显示，观察组患者实施PICC管路安全维护模式后，完全依从性为93.3%，对照组患者为63.3%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者并发症发生率为13.3%。对照组患者为23.3%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。提示实施PICC管路安全维护模式叮提高依从性、降低并发症发生率。总之，实施专科护士、患者以及家属三位一体的PICC管路安全维护模式，大大降低了PICC置管后并发症发生率，提高患者依从性，提高患者的生活质量，值得在临床上大力推广。参考文献 [1] 王丽君,马军捷,刘卫云.  晚期胃癌患者中心静脉营养支持的应用与护理[J]. 河北医学. 2014(04)[2] 唐国文.  胃癌术后早期营养支持的疗效观察和相关护理[J]. 吉林医学. 2014(02)[3] 袁静.  营养支持护理和心理护理改善胃癌患者生活质量的效果评价[J]. 河北医药. 2013(19)[4] 帅敏,汤小磊.  胃癌术后鼻肠管肠内营养支持42例护理干预与效果[J]. 交通医学. 2013(03)[5] 吴翠干.  快速康复外科理念在胃癌患者围术期营养支持中的应用[J]. 齐鲁护理杂志. 2013(04)[6] 和淑英,刘凤云,范静丽.  胃癌病人围手术期营养支持的护理[J]. 中外医疗. 2009(15)