内镜下食管黏膜碘染色在高发区食管癌筛查中的应用

　　食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率和病死率呈现上升趋势，是我县重点防治的恶性肿瘤。文献报道早期食管癌的5年生存率可达90%以上，而中、晚期食管癌的5年生存率尚不足10%，提高生存率和降低病死率的关键在于“三早”—早发现、早诊断、早治疗，达到“三前”效果—癌前发现、癌前诊断、癌前治疗。我院内镜中心采用内镜下食管豁膜碘染色，用于食管癌早期筛查，现将结果报道如下。　　对象和方法　　1.1对象2012年1月5日至2012年6月28日，浙江省仙居县白塔镇4069岁的人群，均无食管症状、无其它严重疾病、自愿参加并且能接受检查者，签署知情同意书后进行筛查。排除标准:有以下情况)1项者不人选:(1)血清肿瘤标志物升高、疑为食管疾病者;(2)既往有食管疾病或食管癌手术史者;(3)存在其它部位恶性肿瘤者;4)有甲状腺疾患或对碘过敏者;C_5}胃镜检查禁忌证者。共人选志愿体检者2O11例，其中男938例，女1073例，年龄4069岁，中位年龄53.7岁。　　1.2筛查方法每例均采用常规内镜检查++1.2%碘液(LLigol液)染色+指示性活检技术。观察并记录食管薪膜碘染色前后颜色、形态和赫膜下血管纹理;在食管茹膜所发现的阳性区行组织活检，依据阳性区大小决定活检块数，阳性区lcm以下活检1块，1}2cm活检2块，2cm以上活检2块。染色前已活检的病例先用去甲肾上腺素生理盐水液冲洗，切底止血及二甲基硅油液消泡处理，再作碘染色。　　1.3碘液染色前后食管病变内镜判断标准(1)阴性:染色前食管豁膜未见明显异常改变;染色后食管勃膜被染成棕黑色。(2)阳性:染色前食管薪膜见有以下异常改变如:红区、白区、白斑、白脊、戮膜粗糙、糜烂、斑块、结节、溃疡、肿物及狭窄等;染色后食管豁膜呈现不同程度的黄色区域(即不着色或淡着色区)。　　1.4统计学处理采用sPSS11.o统计软件，率的比较采用xZ捡验。　　2结果　　2.1筛查结果本研究2O11例患者中检出早期食管癌、食管异型增生共158例，占7.86%;其中食管轻度异型增生124例，占6.17%;食管中度异型增生21例，占1.04%;食管重度异型增生/原位癌12例，占0.60%;浸润癌1例，占0.05。本研究未发现有明显不良反应者。　　2.2早期食管癌、食管异型增生者碘液染色前后检出率的比较2011例患者中食管癌、食管异型增生均为内镜下呈阳性表现而指导活检被诊出的，予碘液染色后内镜下呈阳性表现而指导活检诊出早期食管癌、食管异型增生共158例，检出率为7.86%;而予碘液染色前内镜下呈阳性表现可指导活检诊出早期食管癌、食管异型增生的仅有48例，检出率仅为2.39%。两者间比较有统计学差异(x2=23.6,P<0.01)。　　3讨论　　食管癌在我国恶性肿瘤病死率中居第2位，早期发现食管癌及癌前病变是提高食管癌预后的重要手段。胃镜检查是目前诊断食管癌及癌前病变的主要方法，但早期食管癌往往无症状或症状轻微，与食管炎等良性病变的症状相似，且两者在X线和普通内镜下很难区分，造成许多早期食管癌患者的延误诊治[[4]。由于碘可以与正常鳞状上皮细胞内的糖原发生化学反应而产生颜色的改变[5]，颜色的深浅与鳞状上皮内糖原含量及癌变细胞在薪膜表面的暴露程度关系密切’6}，正常成熟的食管非角化鳞状上皮细胞内含丰富的与细胞代谢密切相关的糖原，遇碘后呈棕褐色或棕绿色，食管癌的细胞中糖原含量明显减少甚至消失，碘染色后不着色，呈浅黄色、白色或淡粉色表现，不典型增生病灶的糖原含量减少，且与病变程度有关，呈不同程度的淡染色或不染区，重度不典型增生细胞糖原含量明显减少，常与癌呈相似的不染表现。由于糖原仅存于鳞状上皮的表层及浅棘层中，深棘层及基底层不含糖原，当食管炎的表层细胞及棘层细胞受损，结构失去完整性，使糖原含量减少，碘染后呈淡染或着色不均[u所以在内镜下喷洒卢戈液染色筛查可提高食管癌前病变和早期食管癌的诊断率‘飞本研究表明:早期食管癌、食管异型增生者于内镜筛查时碘液染色后的内镜下阳性率明显高于碘液染色前的内镜下阳性率，两者有显著差异;碘液染色后早期食管癌、食管异型增生者检出率明显高于碘液染色前的检出率，经统计学处理，两者有统计学差异。本研究所检出的758例早期食管癌、食管异3}}1增生者，其中有110例(占69.6}1c)在碘液染色前的内镜下表现是阴性的，正是基于碘液染色后内镜下呈阳性表现、指导活检被诊出的，从而避免了漏诊常规内镜检查只能观察到食管钻膜的颜色、色泽及一些形态改变，不能清楚窥视粼膜的细微结构，而内镜下碘染色则间接体现了勤膜细胞的细微结构的异常变化。有资料表明:约7%的早期食管癌病例是经内镜一F碘染色后指导活检而发现的，特别是仅有色调改变的一些O}b型_L皮内癌，儿乎全是经碘染而检出的。因此，不能单凭临床症状有无来决定是否进行胃镜检查，应用内镜下碘染色联合指示性咬检技术能显著提高食管载膜内镜下阳性率、显著提高早期食管癌及癌前病变检出率。内镜下碘染色的目的不仅在于发现癌症于早期阶段，更重要的在于发现病变于癌前阶段，以达到早诊早治。治疗癌前病变是超前治疗食管癌的新概念，有效阻断癌变进程，对预防食管癌的发生具有重大的意义[3〕。　　因此，内镜下碘染色检查与常规胃镜检查相比较，可以明显提高早期食管癌的诊断率，而食管癌好发于农村、山区、偏远地区，这样基层医院非常有必要推广应用内镜下碘染色技术，碘染色后内镜检查的不适感增加，患者反应较大，适应证要从严，除内镜原有禁忌证外，肝硬化、聋哑、药物过敏体质、哮喘等不宜做此项检查，极少数人检查后出现胸闷、昏厥，先平卧、吸氧，再查心电图，无异常无需特殊处理，1-2h即可恢复。另外，食管豁膜行碘染色后出现不染或淡染区，并非全是不典型增生灶和癌灶的特异性表现，有时食管的慢性炎症亦可出现类似现象。所以，内镜医师务必注意:染色前尽量将食管载膜冲洗干净，使用雾化喷洒管喷染能减少碘液的用量，必要时可对局部进行二次染色，染色后迅速观察豁膜着色情况及病变范围与部位，并立即取活检，对碘液染色不染或浅染部位，要多处取活检以发现早期食管癌及癌前病变，可提高早期食管癌的检出率。观察到的着色浅染或不染区域，第1块组织钳取要做到准确到位，否则病灶被血液覆盖，再加上碘液短时间内褪色，影响再次活检的准确性，部位会有偏移。染色活检结束后应将胃内的碘液吸引十净，必要时冲洗，从而减少对食管及胃的刺激。　　4参考文献　　王贵齐,魏文强,吕宁. 应用内镜下碘染色在食管癌高发区进行普查的意义[J].{H}癌症,2003,(02):175-177.　　董志伟. 中国癌症筛查及早诊早治技术方案[M].{H}北京:人民卫生出版社,2009.51.　　陈志峰,陈丽萍,刘丽云. 内镜下碘染色对早期食管癌及癌前病变的筛查价值[J].{H}中国伤残医学,2012,(03):27-28.　　李超民,刘佳萍,何洪. 邵阳市食管癌207例临床及内镜分析[J].{H}中国内镜杂志,2004,(03):70-71.　　Dawsey S M,Fleischer D E,Wang G Q. Mucosal iodine staining improves endoscopic visualization of squamous dyspla-sia and squamous cel carcinoma of the esophagus in Linxian,China[J].{H}CANCER,1998.220-231.　　Yokoyama A,Ohmori T,Makuuchi H. successful screening for early esophageal cancer in alcoholics using endoscopy and mucosa iodine staining[J].{H}CANCER,1995.928-934.　　张军,龚均,罗金燕. 卢戈氏液染色诊断食管早期癌和表浅癌价值的评价[J].{H}中华消化内镜杂志,1998,(03):142-144.