产甲胎蛋白胃癌误诊为肝癌一例报道

oteille等在1970年报道了首例甲胎蛋白(Alpha~fetoprotein,AFP)阳性胃癌(Ⅲpha-fet。pIo-tein-producing驷stric carcinoma,AFPGC)。目前国内报道发病率为208%~6.20%,较国外报道为低「21。本文报道1例,由于经验不足,将产AFP的胃癌误诊为肝癌,现分析该病例的诊疗过程以`总结经验。

1病例资料

患者,男性,y岁,2009年7月体检时行B超检查示:肝脏尾叶区肿瘤,大小约为97.5px×80px。人院后行腹部强化CT示:肝门胰头区可见类圆形高密度影,大小约为112.5px×80px,边缘光滑,增强CT扫描后静脉期强化,内部可见斑片状无强化区,与胃窦、肝左叶及胰头相邻,遂考虑肝门胰头区肿瘤可能性大(图1)。未行胃镜检查。术前常规实验室检查均正常,HbsAb、HbeAb、HbcAb均为阳性,HBV-DNA(1000copies/mL,血游等AFP>⊥210ug/mL(正常值(25ug/mL),CEA:12.78u吖/mL(I常值<5·0ug/mL),cA19-9、CA125均正常。诊断为:肝占位,考虑原发性肝癌,于2009年7月2日在全麻下行“肝脏肿瘤切除术”。术中探查情况:肿瘤位于小网膜囊内,与肝脏及胰头无粘连,完整切除肿瘤,并取肿瘤外小网膜组织送快速冰冻,病理示:低分化转移瘤,考虑肝脏来源,再次探查肝脏未见明显肿瘤,置引流管并结束手术。

由于术中探查肝脏未发现肿瘤,而肿瘤孤立位于小网膜内,故术后病理报告为:(腹膜后肿物)低分化腺癌(大小为150px×4.0cn1×62.5px),形态符合原发性肝癌(混合型)改变。考虑异位丹干癌。免疫组化:AFP(+),CK8/18(+),Hepa~tocyte(-),CEA(-),却n(—),Ⅵln(-)。病理图片见封四,图2。经过手术治疗后复查血清AFP,其值呈下降趋势。因术中未见明显肝脏占位,根据病理提示考虑隐匿性肝癌可能性大,患者分别于术后5d(2009年7月7日)和术后4个月(2009年11月5日)分别行2次经导管肝动脉化疗栓塞术(Tlanscatheter dlterial山emo-embolizatit|ll,TACE)。见图3和图4。第2次TACE时复查腹部CT,已经发现胃窦部增厚,但未引起重视,这时距离第1次手术不到4个月(图5)。患者于9O10年1月(手术后6个月)出现“腹部隐痛、腹胀不适”,再人院时考虑肝脏可能存在肿瘤。

2个月后症状加重再次人院,腹部平扫CT示:胃窦部壁增厚,周围见小结节影(图6)。行胃镜检查示:胃窦部后壁处可见溃疡样结构,底覆污秽苔,周边黏膜包绕状,致幽门口显示不清,镜身不能通过,小弯侧见部分黏膜肿胀,胃体底腔见大量潴留物,贲门规整,食道下端至门齿~sO cm见多条纵行糜烂带,其余正常。活检病理示:胃窦低分化腺癌。人院查AFP:铌2ug/mL,CEA:3.铌ug/mL。于2010年3月12日行“胃癌根治性切除术(D2,毕-Ⅱ)”,术后病理示:(胃)低分化腺癌(溃疡型,直径75px),侵达浅肌层,未累及上下手术切缘;送检第6组(1/1)淋巴结内癌转移;小弯侧(0/1)及大弯侧(0/2)淋巴结内未见癌转移。耐药基因蛋白检测:c-erbB-2(-)、ERCC1(—)、GST-π(-)、LRP(—)、MDR1(-)、MDM2(++)、TOP0Ⅱ(Ⅱ乡炅)、TS(-)、EGFR(-)。病理图片见封四,图2。术后1周复查AFP明显下降(158ng/mL)(表1)。患者转入肿瘤科,半年内行“奥沙利铂+希罗达”方案化疗6个周期.术后随访28个月。

肿瘤标志物检查正常,B超及CT未发现复发与远端转移。2讨论产生AFP的AFPGC是一种特殊类型的胃癌,AFPGC多见于BoⅡmallnⅡ、BorrmannⅢ型的进展期胃癌,肝转移是AFPGC最明显的特征。AFPGC特征是血清中AFP升高,病灶多位于胃窦部,病理类型多为低分化腺癌,由于分化程度低,多伴有肝转移,愈合差。该患者首诊的时候,有肝炎背景,AFP明显升高,肝功能正常,B超和CT发现肝脏有占位,且患者无胃肠道症状。在排除了活动性肝炎的情况下容易诊断为肝脏肿瘤而行手术探查。术后病理报告肝癌的可能性大,结合AFP持续升高,而叉找不到其他原发性肿瘤,思路就局限在隐匿性的原发性肝癌,又行2次介入治疗。但是从介入治疗后的CT变化来看,肝脏上没有明显碘油浓集的区域。所以无原发性肝癌的证据。术后8个月的胃镜显示:幽门口狭窄,胃镜不能通过,胃腔内有潴留物,能否可推断在第l次手术时或以后就存在胃部的肿瘤呢?答案是肯定的。因为从肿瘤发生发展的临床规律来看,半年内同时发生两种肿瘤的可能性是很小的。另外从术后4个月的腹部CT可以看出,胃窦部已经明显增厚,从病情的进展分析,这个增厚是有意义的。

这4个月肿块的快速生长引发了幽门梗阻。所以该患者在治疗上存在误诊。本患者第1次手术后,AFP并没有明显下降,而是在行介人治疗后才逐渐下降的。并且在第2次手术前AFP又明显升高.第2次行“胃癌根治性切除术(D2,毕-Ⅱ)后6d AFP降至正常。检索文献发现[3J,AFPGC伴肝转移者血清AFP水平较高,且随AFP水平的增高,发生肝转移的可能性越大,可能与其恶性程度较高,侵袭力较强,以及瘤细胞广泛侵犯门静脉有关。Kono等[5]对大量AFPGC胃癌患者进行研究发现,其淋巴结转移率、浸润深度、临床分期和肝转移率都高于AFP阴性组,胃癌根治切除术后生存率明显低于AFP阴性组。由前后两次病理结果及临床分析发现,该患者之前位于小网膜囊内的肿瘤为该患者已发胃癌的转移癌,因该患者胃癌属AFPGC,且当时行CT检查胃未见明显肿块,所以患者未行胃镜检查,患者肝炎检查也为阳性,从而忽略当时即已存在的胃癌可能。未行及时的胃癌病灶切除,针对于患者的治疗也一直局限于原发性肝癌的可能。因此,对于首发肝脏症状就诊,血清AFP不同程度升高,且肝脏未发现明显病灶的患者,要考虑到AFPGC的可能,胃镜的检查是有必要的。综上所述,笔者认为,对于胃癌患者的检查,AFP作为必查的项目,并可以协助判断预后。

参考文献

[1]Bourreille J,Metayer P,Sauger F.Existence of alpha feto protein during gastric-origin secondary cancer of the liver[J].Presse Medicale,1970,(28):1277-1278.

[2]孔大陆.胃肝样腺癌的研究进展[J].国际肿瘤学杂志,2011,(07):545-547.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-422X.2011.07.021.

[3]Kamei S,Kono K,Amemiya H.Evaluation of VEGF and VEGF-C expression in gastric cancer cells producing alpha-fetoprotein[J].Journal of Gastroenterology,2003,(06):540-547.

[4]陈仁雄,张军,张忠涛.胃癌患者淋巴转移的预测分析[J].国际外科学杂志,2011,(08):540-542.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2011.08.011.

[5]Kono K,Amemiya H,Sekikawa T.Clinicopathologic features of gastric cancers producing alpha-fetoprotein[J].Digestive Surgery,2002,(05):359-365,discussion365.doi:10.1159/000065838.