乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检是否可行

近些年,越来越多的患者比较容易接受手术前的新辅助化疗,因为其除了可以降低肿瘤分期外,肿瘤缩小后还可获得保留乳房的机会。保乳手术不但减轻了患者的身体创伤,更重要的是减少了患者的精神压力,使患者康复后更加容易重新走向社会。近5年来,笔者参照《NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》和国家卫生部《乳腺癌治疗规范》以及圣安东尼奥乳腺癌会议报道,将一些治疗指南和最新研究方式应用到我们的I作中。在笔者收治的采用新辅助化疗方案的患者中,有的获得完全缓解,有的化疗后实施了保乳手术,但是,新辅助化疗后,腋窝淋巴结是否还适合于进行前哨淋巴结活检(bentinel lymph node biop叮,比NB),目前尚无统一的意见。有报道提示,新辅助化疗后的前哨淋巴结活检成功率和假阴性率较高;且腋窝淋巴结清扫(Axillary△mph llclde&ssec-tion,ALND)后,淋巴结0转移的病理报道,是否能真正反映腋窝淋巴结状态也无定论。现就这些问题和疑问作一讨论。

1病例资料

患者,女性,⒆岁。因发现左乳肿物1年人院。查体:左乳3点方向距离乳头约125px,可扪及直径约125px肿物,质硬、边界不清,与皮肤无粘连;孚1头无改变;同侧腋窝可扪及肿大淋巴结。右乳未查及异常。乳房钼靶摄片:左乳外侧肿物影,大小约为翎mm×笱mm,边界不清,形态不规则,周边可见毛刺样改变,周围脂肪组织无改变;彩超示:距离乳头100px处探及大小约为33mm×”mm的不规则肿物,左侧腋窝探及约18mm×8mm肿大淋巴结。TNM临床分期:T2NI M0(Ⅱb期)。,患者具有强烈的保乳愿望。行巴德穿刺针穿刺活检,病理诊断为:浸润性导管癌;雌激素受体阴性(ER-)、孕激素受体阴性(PR-);人表皮生长因子受体(HER2+++)。新辅助化疗方案:肿物表面皮肤美蓝标记后,采用TEC方案:多西紫杉醇(T)20m酽耐第1天、表阿霉素(E)~sO m酽耐第1、2天、环磷酰胺(C)200m酽耐第1天。第一周期后肿物明显变软并缩小;第二周期后触诊孚L房肿物及腋窝淋巴结消失;连续化疗4个周期。术前乳腺MRI检查,未见有肿瘤病灶;彩超示:原肿瘤部位探及约16mm×6mm大小不均匀低回声区,腋窝未见肿大淋巴结。手术方式:保乳手术,切除的标本大小约~sO mm×∞mm×~sO mm,中央区可见瘢痕样组织,大小约20mm×15mm×15mm。由于该例患者没有进行手术前SLNB,并且对于新辅助化疗后SLNB的可靠性没有明确的参考依据,所以直接进行了腋窝淋巴结清扫。术后病理:乳腺腺病并导管扩张及部分导管上皮增生,淋巴细胞、纤维组织、组织细胞反应;腋窝淋巴结0/17。充痉E组化:ER:-、PR:_;HER2:+~++。术后TEC方案化疗2个周期.术后随访18个月,乳房形态基本正常,未见复发。

2问题

(1)新辅助化疗前,该患者未行肿大淋巴结穿刺来判断癌细胞有无转移,因此手术只能采用腋窝淋巴结清扫的方式,术后病理未见腋窝淋巴结转移。新辅助化疗前腋窝肿大淋巴结超过4枚者,是否需要术后放疗?

(2)(2)新辅助化疗4周期后,MRI未发现肿瘤病灶,已获得临床完全缓解,术后病理证实未见肿瘤残留,获得病理完全缓解(Patholo要c∞mplete¤流酞,n,pCR)。术后原方案化疗2个周期,是否全身治疗不足?

3讨论

此患者的治疗过程涉及活检、新辅助化疗、保乳术、腋窝淋巴结清扫术。本文仅就新辅助化疗和化疗后腋窝SLNB问题进行讨论。

3.1新辅助化疗药物和周期圣安东尼奥乳腺癌会议(San Antonio Breast Cancer却mposium,sABCs)是世界上最大的以单一乳腺疾病为重点的会议。20H年的第34届会议上,新辅助化疗问题是一个亮点。有一项关于新辅助化疗[多西紫杉醇、阿霉素、环磷酰胺(TAC方案)]的临床研究报道,根据2周期新辅助化疗后的效果,对临床完全缓解和部分缓解的患者再随机分组,继续应用原方案4或6个周期;无效者随机分为原方案4周期或改为4个周期NX(长春瑞滨+卡培他滨)化疗。结果显示,有效者即使增加化疗周期数,其pCR没有差异,但患者的无病生存期(Dhcasc-△ee出rvival,DFS)显著延长。其根据乳腺癌的分子表型对疗效进一步的分析显示,D"的获益主要集中在LLlm血dA(P=0.003)、Lumind B(HER2阴〃圭,P=0.006;HER2阳′l±,P=0.OZI)亚型。而对于HER2阳性(P=1.0)和三阴性(P=0.5)两个亚型患者,根据疗效调整方案并没有看到DFs的额外获益。对于这两个亚型,以及Ltlmhd B(HER2阴性)型,获得pCR的患者DFS延长。该例患者ER-、PR-、He⒓++~+++,术前化疗4个周期后也获pCR,并得以保乳,D几尚需观察。

3.2新辅助化疗后腋窝淋巴结处理问题第34届SABCS会议,有一项重大的临床试验,挑战腋窝淋巴结清扫,即国际乳腺癌研究组(IBCSG)23-0I试验。931例临床淋巴结阴性的女性乳腺癌患者,前哨淋巴结有小于2mm的微转移。85%只有1或2个前哨淋巴结阳性。其中臼%转移小于1.0mm。患者被随机分配到ALND组和非ALND组。中位随访57个月,ALND组5年无进展生存率为87.3%,非ALND组为884%(P=048)。ALND组5年总生存率为叨,6%,非ALND为98%。在57个月时,非ALND组有猸例(9.9%)腋窝淋巴结复发,ALND组有52例(I1%)复发,差异无统计学意义。提示,当仅存在个别淋巴结微转移的状态下,不进行腋窝淋巴结清扫,同样可获满意疗效。这一非新辅助化疗的试验,是否能借鉴于新辅助化疗研究?第35届SABCS,美国外科医师学会肿瘤学研究组的一项研究结果显示,一些接受新辅助化疗的淋巴结阳性女性乳腺癌患者有可能不需要进行ALND。美国外科医师学院肿瘤组Z1O91试验研究了临床有转移淋巴结(在诊断时通过细针穿刺证明受累)的患者。

这些患者接受了新辅助化疗,然后进行阮NB操作。而根据《NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》意见,这些患者将被排除接受SLNB。在这项试验中,所有患者随后均接受ALND,以确定这些患者的检出率和假阴性率。在此临床试验中,689例临床分期T0~4NI~2叽期腋窝淋巴结阳性者,在新辅助化疗后SLNB之后接受ALND。成功率为呢,7%,准确性为91,2%、假阴性率为14,7%。cN1者检出1枚、≥2枚前哨淋巴结(Sen“nel灯mph llclde,阮N)的假阴性率分别为3I.5%和I2.6%,cN2者假阴性率为0c外科技术对降低SLNB假阴性率非常重要,联用锝qo核素与蓝色染料示踪技术及检出2枚以上SLN均可显著影响比NB假阴性率(10,8%和91%),新辅助化疗前腋淋巴结穿刺时放置标志物及对SLN化疗效果仔细行病理组织评估也有助于降低SLNB假阴性率。笔者认为,SLNB是评估腋窝淋巴结阳性者新辅助化疗后腋窝淋巴结残留病灶的有效方法,可以减少腋窝降期患者的腋窝手术范围。新辅助化疗前后前哨淋巴结活检实验依据1737例临床N0~1患者影像学腋窝淋巴结评估及其对新辅助化疗疗效评价分为:(1)NAC之前SLNB阴性者,未行ALND;(2)NAC后比NB阴性,未行ALND;(3)NAC后SLNB阳J性,行ALND;(4)NAC前后sLNB均阳性,行ALND4组。

结果表明,新辅助化疗前SLNB有极高成功率(99.1%),SLN阳性者在新辅助化疗后再次接受SLNB的成功率(60.8%)和假阴性率(51,6%)均不能满足临床要求,此前局部和全身治疗显著影响了示踪剂摄取和比NB成功率。新辅助化疗后由cN1降期为cN0者的SLNB成功率和假阴性率分别为80.1%和14.2%,笔者认为也难以满足临床需求。现在通常的做法是:新辅助化疗前,对腋窝无肿大淋巴结的患者,可先行前哨淋巴结活检,如无转移,手术时不予清扫腋窝淋巴结;如果有转移,手术时一并进行ALND.但是,由于SLNB是一个手术创伤,并且不能保证100%成功,以及存在一定的假阴性率,患者很少愿意接受新辅助化疗前的SLNB,因此,笔者目前推荐行细针肿大淋巴结穿刺,或行彩超详细数出肿大淋巴结的个数,超过4枚肿大淋巴结,将为术后的腋窝放疗提供部分依据,手术直接采用ALND。乩NB已成为临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者腋窝处理的标准模式,但临床腋窝淋巴结阳性者在经新辅助化疗临床转阴后,其腋窝淋巴结状况可否通过乩NB进行准确评估,以及接受新辅助化疗者腋窝SLNB的时机仍不明确。新辅助化疗后SLNB替代ALND还有很长的路要走,不仅需要获得临床认可的成功率和假阴性率,还需要有与ALND相似的区域复发率及总生存率。其前景值得期待。