鼻咽癌调强放疗不良反应的预防及处理

鼻咽癌是我国南方最常见的恶性肿瘤之一,放射治疗仍然为鼻咽癌首选的治疗方法J,早期治疗5年生存率可达⒛%c调强放疗是目前最为先进的治疗技术,应用最广泛的是静态调强,克服了常规放疗的剂量重叠或漏照,并明显减少周围危及器官的受照剂量和体积,使正常组织得到有效保护。但调强放疗也有一定不良反应,因此,放疗期问并发症及不良反应的预防与处理对提高患者的生活质量有重要意义。⒛09年4月一⒛12年3月我科对⑩例鼻咽癌运用调强技术实施放疗,现总结放疗反应的防治措施如下。1临床资料1.1一般资料本组⑩例,男⒚例,女18例;年龄30-55岁,中位年龄硐岁。均经病理切片和细胞学证实为鼻咽癌,且为初治患者,未发现远处转移,一般状况好,卡氏评分(KPS))⒛分,白细胞)40×109/L,血小板)100×109/L,血红蛋白>I20酽L,肝肾功能正常,心电图无明显异常。1.2治疗方法使用面罩固定经CT模拟定位扫捕获得靶区图像,利用TPS计划系统计算优化,采用逆向计划设计方案设计照射野。经医科达1400型直线加速器6MV的Ⅹ线,使用静态调强技术,予7野照射,每日1次,每周5次,总疗程共33次,总剂量为⒛~%Gy。治疗前、后及治疗巾均应用⒑RT验证位置。放疗不良反应采用急性放射反应评分标准(RTOG/EORTC)评估。1.3不良反应∞例均出现0~2级的急性皮肤反应,未见3级以卜反应;10例有不同程度的消化道反应,表现为恶心、呕,吐、食欲减退;7例发生3度骨髓抑制;5例出现口腔黏膜急性反应。经对症治疗,症状缓解,除1例自动放弃治疔外,余均完成治疗计划。2讨论2.1皮肤反应2.1.1发生机制:急性放射性皮肤损伤一方面是放射线造成DNA的破坏,导致DNA合成和分化不平衡,使皮肤基底细胞不能产生新的细胞,成熟的上皮细胞持续丢失,若不能及时增Ξ卣补充脱落的表层细胞,即引起皮肤损伤;另一方面是射线引起小血管管腔狭窄或1lB柃形成,组织缺血、缺氧,加重皮肤损伤程度。本文ω例照别过程中均有不同程度的皮肤反应,但未出现3级以上反应。一般在⒛00~硐00cGy剂量照射10d左右,照射部位皮肤出现干性皮肤反应(红斑、色素沉着、脱发)或湿性皮肤反应(表皮浮起、水泡、破溃)。2.1.2预防和处殂措施:指导患者放疗期间保持局部皮肤清洁干燥,因水分电离加重皮肤损伤;穿棉质无领或低领的衣服,照射野皮肤不宜用粗毛巾、肥皂擦洗,清洁面部时水温不宜过高,嘱患者保持放射野标记的清晰、切不能私自涂改;夕卜出时戴帽子避免阳光直晒。照射野有脱皮时,切勿用手撕剥,让其白行脱落,局部可用1%冰片滑石粉。出现湿性反应时应暂停放疗,照射野皮肤外用三乙醇胺乳膏每口4次,其具有良好的水合作用,对皮肤有深部保湿功能,减轻照射野皮肤干燥,促进损伤修复。照射野局部皮肤暴露,保持清沾,以防感染,忌用酒精、碘酒、红汞、胶布、膏药等。有水泡形成时用09%氯化钠注射液清创,涂抹硼酸软膏包扎1~2d后暴露皮肤,合并感染者使用抗生素「5]。轻者1~10d,重者2~3周可完全愈合。2.2口腔黏膜反应2.2.1发生机制:放射性口腔黏膜反应是鼻咽癌放疗中最常见的并发症,临床表现为不同程度的口腔干燥、口腔黏膜水肿、疼痛、溃疡及进食困难等,严重影响患者的生活质量及放射治疗的顺利进行6。主要由于受照射腮腺局部充血、水肿,阻寒腮腺导管,唾液淤积所致c与鼻咽癌常规放疗不同,调强放疔的冂腔黏膜反应一般出现较早,通常在10d左右,本组5例在接受1、2次放疗后数小时即发生口腔黏膜反应,患者自觉放射侧腮区肿胀(疼痛、张口受限、局部压痛,随即有冂千、味觉的改变,放疔剂量至⒛00~⒛00cGy(即10d左右)即出现咽部干痛,且随放疗量增加而加重。2.2.2预防和处理措施:佩戴冂腔支架保护味觉,冯惠霞等[71将口腔支架置于鼻咽癌调强治疗患者舌尖、舌体、舌根处,有一定效果c指导患者常各饮水瓶,保持口腔湿润,经常饮用金银花、麦冬茶。自配淡盐水漱口,溃疡局部应用西瓜霜喷剂或双料喉风散喷剂。指导患者经常做张口叩齿运动,使口腔黏膜皱壁处充分进行气体交换,破坏厌氧茵的生长环境,防止口腔继发感染。进食清淡、易消化的流食、半流食,予高蛋白质、富含维生素的食物,少董多餐,保证营芥的摄入。本组经上述护理,患者凵腔黏膜反应和味觉改变明显减轻,仅1例l9xl进食困难暂停放疗,予静脉营养补液、抗感染等治疗,3d后症状缓解,继续完成治疔计划。2.3消化道反应由于脑干受到照射,射线面积较大,放射线对口腔黏膜唾液腺的损伤后可出现不同程度的恶心、呕吐、食欲缺乏,本组即有10例,予饮食护理,呕吐较重者予健胃、镇静、补液支持治疗后症状缓解,无中断治疗。2.4放射性中耳炎放疗剂量达∞00cGy时,因耳道受到照射出现耳道黏膜湿性反应或中耳积脓,穿破鼓膜形成耳道溢液。本组2例出现听力减退或耳鸣、耳痛,检杳见屮耳黏膜充血水肿,中耳积液,耳鼓膜粘连,但未见穿孔。处理措施:过氧化氢溶液滴耳每小时1次,保持鼻腔及咽鼓管口通畅,麻黄素庆大霉素溶液滴鼻,补液及抗感染治疗,1周后症状缓解c2.5骨髓抑制由于骨髓和淋巴组织对放射线高度敏感,一般在放疗后第2周开始出现骨髓抑制反应,主要表现为白细胞、血小板降低。本组均有不同程度骨髓抑制现象,7例白细胞(25×109/I,,血小板(⒛×109/L,经应用维乍素B4、鲨肝醇及鸡血藤、当归、熟地、党参等中药等对症处理,血常规恢复正常。由于白细胞和血小板降低,出现骨髓抑制反应的患者易发生感染与出血,提示患者需保持口腔ll生,饭后、睡前用软质牙刷刷牙,忌用牙签剔牙[ln]。密切观察患者有无出血倾向,如牙龈出血、鼻出慨、皮肤淤斑、血尿、便血等,同时每周查血常规1次,发现病情变化及时处理c总之,放疗反应不仅影响患者营养的摄入,也拖延了放疗进程,有时町因放射剂量减少而影响放疗效果。因此减轻放疗引起的不良反应,可增加患者的舒适度,保证放疗计划顺利完成,提高患者生存质量。[参考文献]殷蔚伯,余子豪,徐国镇. 肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008.458-459.Wong F C,Ng A W,Lee V H. Whole-field simultaneous inte-grated-boost intensity-modulated radiotherapy for patients with nasopharyngeal carcinoma[J].International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics,2010,(01):138-145.李春梅,胡碧云,曾梅英. 三乙醇胺乳膏预防鼻咽癌放射性皮炎50例效果观察[J].齐鲁护理杂志,2009,(11):55-56.doi:10.3969/j.issn.1006-7256.2009.11.031.王立英,任瑞美,高尚兰. 三乙醇胺对乳腺保瘤乳房术后同时推量照射皮肤保护作用的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志,2010,(19):1579-1580.梁萍,何名,刘文峰. 鼻咽癌放疗患者皮肤护理体会[J].西南军医,2009,(04):112.doi:10.3969/j.issn.1672-7193.2009.04.132.刘琳,李庆华,赵枫林. 87例鼻咽癌放疗患者口腔护理体会[J].中国实用医药,2009,(36):185-186.doi:10.3969/j.issn.1673-7555.2009.36.150.冯惠霞,钟问欢,蒋红花. 口腔支架在鼻咽癌患者调强放疗中对口腔正常组织的保护作用[J].护理进修杂志,2010,(04):335-336.doi:10.3969/j.issn.1002-6975.2010.04.020.黄卫红. 120例鼻咽癌调强放射治疗的口腔护理[J].按摩与康复医学,2010,(05):76-77.