术中超声引导下的早期乳腺癌保乳手术

乳腺癌是中国女性常见的恶性肿瘤之一，发病率居女性癌症发病的第1位，病死率居第6位，且呈持续上升趋势。大量临床研究证明，与传统根治术相比，早期乳腺癌采用保乳手术安全有效2，保乳手术也逐渐成为早期乳腺癌患者首选的手术方式。成功的保乳手术至少要满足两个前提:确切的安全性和良好的美容效果。病理切缘不足易出现局部复发，过多切除正常乳腺组织则美容效果不佳，直接影响患者的生活质量及对医师的信任。国内外报道，术中超声监测有利于切〔I设计及切除范围估计，切缘阳性率明显降低，同时对乳腺病灶的精准切除是安全有效的方法朽笔者201。年1月-2012年3月对55例早期乳腺癌患者在术中超声引导下实施保乳手术，现报道如下

1资料和方法

1.1临床资料2010年1月一2012年3月就诊于西安交通大学第二附属医院的早期乳腺癌患者55例，符合以下条件:(l)单发肿瘤，原发瘤直径,3 cm;(2)月中块可触及，巨可被超声探及;(3)No_即无区域淋巴结转移或同侧I,II级腋窝淋巴结转移、可活动;(4)除外多发灶和广泛钙化者;(5)肿瘤和乳头间距>3 cm;(6)顶计切除乳房组织小于总体积的1/5;(7)志愿保留乳房者;(g)所有八组患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。采取随机抽签法将55例患者分为采用传统触诊引导的乳腺癌保乳手术(对照组)26例和采取术中实时超声监测引导的乳腺癌保乳手术(实验组)29例

1.2手术方法术前空芯针穿刺病理诊断明确患者均为乳腺癌，手术操作由同一组外科医师完成超声引导法:综合参考文献4-6J，术前于患侧上肢外展900、平卧体位下，高频超声(12一15 MHz)测量乳房肿块最大直径，然后在垂直方向检测肿块的具体边缘，并在体表用油性标记笔标出，然后在超声指引下勾画出距肿瘤边缘I cm和2 c nr的轮廓切皮前再次确认肿瘤边缘及预设手术切缘准确，切开皮肤，采用分层手术的方法，皮下充分游离，超声探头用无菌手术贴膜包裹，灭菌0.9lo氯化钠溶液替代楷合剂，确定预设切除范围在肿瘤边缘1 cm以外，切除肿瘤及周围1 cm腺体组织，如肿块距基底距离小于1 cm，则切除胸大肌筋膜，如肿块距基底距离大于，则仅切除腺体组织，而不切除胸大肌筋膜。肿块离体后，各切缘缝线标记，体外再次进行超声检测确定切缘距肿瘤边缘的距离，并分别记录上、下、内、外、前、后6个方向的距离，切除乳腺组织的体积参考Boughe:等的计算方法

1.3病理检测术中病理采用切片活检冰冻方法进行切缘检测，确保切缘绝对阴性，且大体标本检查手术切缘距离肿瘤边缘0.5 cm以上，镜切缘距肿瘤边缘0.2 cm以上，如大体标本检查距离小于0.5 cm或镜下切缘距肿瘤边缘小于0.2 cm，则称为近切缘阳性，需补充切除二术后病理苏木精一伊红染色及免疫组化染色常规进行

1.4统计学方法肿瘤最大直径及组织切除体积的比较使用独立样本t检验，肿瘤切缘阳性率及近切缘阳性率、再次切除率的比较采用连续性校正才检验及Fisher确切概率检验，I<0.OS认为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者临床病理特征及超声病理肿瘤大小的比较患者临床病理特征具有可比性，各指标在两组间无差别(表1)。对照组超声测量肿瘤直径为(16.58 1 4.337)mrn(8一25 mm，病理测量肿瘤直径为(16.69士3.865)mm(9一23 mm);实验组超声测量肿瘤直径为(15.41士3.111)mm(11一23 mm，病理测量肿瘤肖径为(16.34土3.706)mm(6一25 mm)，两组患者肿瘤直径差异无统计学意义厂t=1.151,P=0.255(超声);t=0.340，P=0.735(病理)〕，且超声、病理两种测量方法的相关性良好(对照组/=0.934,P<0.O 1;实验组:=0.724，P<0.O 1)

2.2实验组与对照组乳腺组织切除体积、切缘阳性率、近切缘阳性率及再次切除率的比较对照组乳腺组织切除体积大于实验组:(55.11士12.88)cm3:、(犯.40士10.93)cm3,差异具有统计学意义(t=7.072,P<0.0l)。对照组的肿瘤切缘阳性率(P=0.473,P>0.05)、近切缘阳性率(丫=1.140,P>0.OS)及再次切除率均高于实验组(丫=2.077,P>0.OS，但差异无统计学意义(表2)。

3讨论

乳腺癌保乳手术切缘指原发灶切除标本边缘与癌组织间的镜下最短距离，阴性切缘是乳腺癌保乳手术的一项基本要求，国内研究发现，切缘阳性与阴性相比，无论术后放疗与否均使局部复发率增高3.8%一35.4%-}一o Neusehat:等a报道，498例早期乳腺癌保乳病例，经12年随访，病理阴性切缘>5 mm者局部复发率为0,5一2 mm者为5%、<2 mm者为9%、而绝对切缘阳性者局部复发率高达17%o当病理阴性切缘<2mm或绝对切缘阳性时，即使增加局部放射治疗剂量，晚期复发率仍较高。虽然手术切缘距肿瘤边缘的安全距离至今仍然没有取得统一的认识，但在临床实践中，一个较为普遍接受的标准是切除1 cm的原发灶周围乳腺组织，获得至少2 mm的镜下无瘤切缘。因此，如何获得阴性切缘是临床外科医师一直关注的问题，Krekel等报道，超声引导下的保乳手术切缘阳性率和再次手术切除率明显下降，随机多中心实验显示，=期乳腺癌随机分组，134例患者人组，超声引导组3%(2/65出现切缘阳性，触诊引导组则为17%(12/69)，差异具有统计学意义(P=0.0093)。但是，也有不同意见，Fisher等报道，73例早期乳腺癌患者采用超声引导进行保乳手术，124例触诊引导作为对照，两组再次切除率基本相同(23%vs 25%,P>0.O5。

本组55例患者随机抽签分组，实验组患者的切缘阳性率和再次手术切除率略低于对照组，但差异无统计学意义，其原因可能与本组病例较少有关，虽出现降低趋势，但未达到统计学差异;也可能与我们对保乳手术的指征把握相对严格有关，如要求小肿块，同时担心切缘阳性导致局部复发切除范围相对较大，故而触诊引导的保乳手术切缘阳性率一直较低。乳腺组织切除过多会直接引起术后双侧乳房不对称，患者满意度下降，如果是因为不必要的正常乳腺组织切除过多而造成，那就更令医师和患者两方面都不能满意。Krekel等定义适宜切除体积(Opti-mal resection volume,ORV)为肿瘤组织及周围1 cm的正常乳腺组织，总切除体积(Total resection volume,TRV)定义为外科切除标本体积，计算切除体积(Cal-culated resection volume,CRR)定义为TRV与ORV比值，726例早期乳腺癌行保乳手术的患者，T,期492例(67.8%),T=期234例(32.2%)，其中位CRR为2.5(0.O1-42.93，切缘阳性率为21.1%(153/726)，即使在CRR>4.0的患者中仍有10.7%的患者切缘阳性。因此Krekel等〔川认为，触诊引导的保乳手术在切除过多组织的同时并没有明显地降低切缘阳性率，手术精确性欠佳，而肿瘤周围正常乳腺组织切除过多不可避免的会带来术后美容效果和患者满意度的下降。为了在保证切缘阴性的同时，尽可能少的减少正常乳腺组织的切除，多种术中监测方法均被尝试过，而术中超声检测因其无放射性、经济、便携的优点受到特别关注，并获得良好效果。

本研究中，实验组在乳腺肿瘤直径无明显差异、切缘阳性率及近切缘阳性率更低的情况下，平均切除乳腺组织体积为(32.40士10.93)cm}，明显低于对照组(55.11 1 12.88)cm3，差异具有统计一学意义(P<0.O1)，表明超声引导监测在保证切缘安全的前提下，能有效地减少过多的正常乳腺组织切除，进而带来更好的美容效果。因本组病例多为近期病例，而美容效果评价一般在放射治疗后1年进行，因此，本组病例未进行美容效果的比较。同时，本组病例较少，可能需要更多患者、更长时间的观察来确定美容效果的改善情况。J急之，经过一个较小样本的随机对比研究，我们认为，早期乳腺癌保乳手术过程中应用术中超声监测，能降低肿瘤切缘和近切缘阳性率，同时减少正常乳腺组织的切除，安全性和可行性良好，值得进一步研究。

参考文献

[1]郑莹,吴春晓,吴凡.中国女性乳腺癌死亡现况和发展趋势[J].中华预防医学杂志,2011,(02):150-154.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2011.02.012.

[2]Fisher B,Anderson S,Bryant J.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].New England Journal of Medicine,2002,(16):1233-1241.

[3]Waljee JF,Hu ES,Newman LA.Correlates of patient satisfaction and provider trust after breast-conserving surgery[J].Cancer,2008,(08):1679-1687.doi:10.1002/cncr.23351.

[4]Henry-Tillman R,Johnson AT,Smith LF.Intraoperative Ultrasound and other techniques to achieve negative margins[J].Seminars in Surgical Oncology,2001,(03):206-213.

[5]赵宁,滕长胜.超声定位下48例隐匿性乳腺病灶精准切除[J].国际外科学杂志,2012,(11):763-765.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2012.11.013.

[6]Moore MM,Whitney LA,Cerilli L.Intraoperative ultrasound is associated with clear lumpectomy margins for palpable infiltrating ductal breast cancer[J].Annals of Surgery,2001,(06):761-768.

[7]Boughey JC,Peintinger F,Meric-Berustam F.Impact of preoperative versus postoperative chemotherapy on the extent and number of surgical procedures in patients treated in randomized clinical trials for breast cancer[J].Annals of Surgery,2006,(03):464-470.

[8]杨桦,苏逢锡.保乳手术评价边缘的方法[J].国际外科学杂志,2009,(01):67-70.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2009.01.026.

[9]Neuschatz AC,DiPetrillo T,Safaii H.Long-term follow-up of a prospective policy of margin-directed radiation dose escalation in breast-conserving therapy[J].Cancer,2003,(01):30-39.doi:10.1002/cncr.10981.

[10]Yang SH,Yang KH,Li YP.Breast conservation therapy for stage I or stageⅡbreast cancer:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Annals of Oncology,2008,(06):1039-1044.doi:10.1093/annonc/mdm573.