术前超选择性动脉栓塞对直肠癌根治术后血运转移影响的临床研究
发表时间：2014-09-19 浏览次数：722次
直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，肝脏是结直肠癌血行转移的重要靶器官，约20%的期与50%的111期结直肠癌患者根治术后可发生肝脏转移。其中，肝转移灶无法手术切除的患者中位生存期较短。结合国内外资料，自2010年3月我科开展了腹腔镜直肠癌根治术，术前结合超选择性直肠上动脉栓塞术，以降低直肠癌血运转移，提高根治效果，延长患者生存时间。现总结报道如下。1资料与方法1.1临床资料选择2010年3月至2011年6月我科收治的60例直肠癌患者，随机行常规开腹手术(a组)、开腹手术前行超选择直肠_L动脉栓塞(s组)、常规腹腔镜手术(c组)及腹腔镜手术前行超选择直肠上动脉栓塞(D组)，每组巧例排除有心、肺、‘肾等脏器功能障碍不能耐受手术及有远处转移的W期患者。:4组中男9例，女6例;平均(58.6士13.1)岁。B组中男8例，女7例;平均(59.1士13.0)岁。C组中男9例，女6例;平均(58.2士13.4)岁。D组中男8例，女7例;平均(59.5士12.8)岁。4组患者临床资料(临床分期、组织学类型、肿瘤部位、手术时间、性别、年龄)经过SPSS17.0软件分析，差异无统计学意义。术后按肿瘤分期行规范的放化疗治疗。1.2手术方法术前1d行经导管动脉栓塞(transcatheterarterialembolization,TAE)，于介人科采用Seldinger改良法穿刺，选用6.OF或5.OFCobra导管，经股动脉穿刺行选择性肠系膜下动脉造影，观察肿瘤血管走行及肿瘤动脉供血情况，超选择插人肠系膜下动脉的直肠上动脉支，应用1mmX1mmx1mm明胶海绵微粒20-40粒行动脉栓塞。参照美国介人放射协会指南规定，技术成功是指栓塞结束，血管造影不再有对比剂外溢征象。观察栓塞术后肿瘤优势动脉的供血情况得以完全或90%以上阻断，术后穿刺点加压止血。术后第2天行开腹直肠癌根治术、腹腔镜直肠癌根治术。1.3癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)mRNA的检测患者术前1d、术后1年内每3个月应用逆转录聚合酶链式反应(reversetranscriptionpolymerisechainreaction,RT-PCR)技术检测外周血CEAmRNA含量。同时每3个月行B超检查，检测肝脏有无转移病灶。2结果汇总数据和资料，建立数据库，应用SPSS13.0数据统计软件分析，分析4组患者手术前后CEA差值。采用完全随机设计资料的方差分析(P<0.05为差异有统计学意义)，经方差分析，四组资料方差齐性，经多个样本均数间两两比较的SNK检验,A,B两组患者术后CEAmRNA差异有统计学意义(P<0.05);C,D两组患者间差异亦有统计学意义(P<0.05);A,C两组以及B,D两组患者间差异亦有统计学意义(P<0.05)。4组患者B超肝脏转移率采用多个样本率比较的扩检验,B,D两组患者转移率小于A,C两组，差异有统计学意义;A,C两组间及B,D两组间差异无统计学意义。见表七表2。3讨论直肠癌根治性切除术后患者有近半数的复发与转移，而复发与转移是导致患者预后不良与死亡最主要的原因。由于肿瘤生物学特性及直肠门静脉血回流的解剖学特点，直肠癌血源性转移最易累及肝脏。直肠癌肝转移率为50%一60%，其中80%-90%的肝转移灶无法获得根治性切除[2]。研究表明，直肠癌细胞主要通过门静脉系统回流至肝，以血行播散的方式导致肝脏转移。大肠癌中95%为腺癌，80%为高分化多团腺癌;分化好的腺癌细胞侵入血道(主要是静脉)脱落的细胞多呈团块状，不易被机体免疫系统识别，易在肝窦内停留增殖。CEA是结直肠癌最重要的肿瘤标志物之一，属胚胎性抗原，主要在肿瘤组织中表达，结直肠癌组织中CEA含量高于非结直肠癌组织的10一100倍，66%一90%的结直肠癌患者血清CEA高于正常，对于评估、判断直肠癌术后复发、转移及预后具有重要意义，比临床症状可早出现5一7个月。因此，直肠癌术后患者定期监测CEA已成为常规。肝脏是直肠癌术后最常见的远处转移部位。肝转移是直肠癌死亡的主要原因，血清CEA对于诊断结直肠癌肝转移灵敏度较高，可达80%一85.7%，明显高于其他部位。Child等}s}回顾研究了211例结直肠癌术后肝转移患者，结果发现与出现症状的肝转移患者相比，术后监测CEA行可治愈性切除的比率明显增加。两组患者3年生存率与5年生存率相比，CEA组明显优于出现症状组。一般而言，肝转移患者中CEA升高水平高于其他复发病例，血清CEA水平12一25.8n剔ml，提示有隐性肝转移灶存在。目前，CEA等肿瘤标志物在结直肠癌的诊断、疗效、预后判断及病情监测复发方面的作用已得到广泛认可。CEAmRNA是CEA系统表达的核糖核酸类物质，出生后CEAmRNA仅由某些特定细胞在特定期间微量表达，细胞(主要是上皮源性细胞)癌变时可呈高度表达状态，是公认的上皮肿瘤标志。由于体液中存在活性极高的核酸酶，细胞外环境中不能存在游离的RNA，如果肿瘤患者血液中发现CEAmRNA，一般可认为血液中存在肿瘤细胞，因此检测血液中CEAmRNA可更敏感地帮助了解与监测肿瘤血行转移。近年，随着介人放射学的发展，TAE技术已在国内外得到广泛开展，对于直肠血管网、肠道组织缺血耐受性等的研究不断深人，此技术被应用于直肠癌的治疗，并取得一定效果。术前超选择性直肠上动脉栓塞可使肿块局限、质地变脆、活动度增加，手术时出血减少，易于剥离肿块，提高了手术切除率，且栓塞后手术时亦未发现肠管坏死。此外，本研究结果表明，术前超选择性直肠上动脉栓塞可减少术中因挤压肿瘤导致的瘤细胞血行转移。腹腔镜结直肠癌手术始于20世纪90年代，此手术能否遵循与传统开腹手术相同的肿瘤根治原则及其远期疗效曾一度存有争议(9]。传统观念认为，腹腔镜手术过于依赖器械操作，不能达到开腹手术的根治效果;但有的学者认为这种观点是错误的[10]。美国COST(ClinicalOutcomesofSurgicalTherapy)实验结果提示，腹腔镜结肠癌手术与开腹手术具有相同的远期疗效，直肠癌在疾病进程中可产生与肿瘤生长发展相关的活性物质，其含量增减多与肿瘤的瘤体负荷、复发转移等有关。腹腔镜直肠癌手术同样必须遵循传统开腹手术的根治原则，腹腔镜因具有放大效应，可获得更加清晰的视野，术中充分游离直肠后上提肿块下缘，可获得比较充分的下切缘及对直肠系膜远端的分离，以达到全直肠系膜切除的要求。此外，腹腔镜手术具有出血少、创伤小、手术应激小、术后免疫抑制小等优点。综上所述，腹腔镜手术结合TAE可降低直肠癌血运转移率，提高直肠癌的根治效果，有望延长患者的生存时间，减轻痛苦，提高生存质量。参考文献:李晓阳,郭学青. 癌胚抗原信使核糖核酸诊断大肠癌血液转移的价值[J]. 标记免疫分析与临床. 2009(04)郑民华. 腹腔镜结直肠癌手术的现状和未来[J]. 肿瘤学杂志. 2009(02)王永利,程英升,张家兴,汝复明,曹传武,徐霁充. 急性下消化系动脉出血的介入诊疗价值和影响因素[J]. 世界华人消化杂志. 2008(34)郑民华,毛志海. 腹腔镜手术在胃肠外科的应用现状[J]. 中华胃肠外科杂志. 2005(05)张伟,李平,王康,杨春,张天,杨向进. 术前动脉灌注化疗结合手术治疗直肠癌疗效分析[J]. 临床肿瘤学杂志. 2004(04)
