完全腹腔镜胰体肿瘤切除术1例报道并文献复习

随着腹腔镜外科的迅猛发展，腹腔镜胰腺手术的报道逐渐增多。胰腺解剖位置特殊，周围血管关系复杂，术野出血往往是腹腔镜手术的难题2012年6月我院在完全腹腔镜下应用LigaSure作为解剖止血工具行胰体部肿瘤切除术1例，现结合文献报道，探讨腹腔镜胰腺肿瘤手术的安全性与可行性。1资料与方法1.1临床资料患者女，38岁，2012年5月31日因中上腹痛6h人院。5个月前因急性胰腺炎于外院保守治疗。其疼痛特点为持续性上腹钝痛并向右肩背邹放射，伴呕吐，呕吐物为胃内容物。查体:T37.50C,BP125/90mmHg，皮肤巩膜无黄染，腹平，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy-征(+)，未及包块，肝脾肋F未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。血淀粉酶:1166.0U/L(0120U/L),ALT15U/L(5一46U/L)，AST:22U/L(8-40U/L),CEA价),AFP。)，CA,99(一)。空腹血糖:11.8mmol/L。行上腹部MR+磁共振胰胆管成像检查(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)，结果提示:(1)胰腺体部囊实性占位，约3cmx3cm大;(2)胰腺体尾部增大，形态饱满，提示胰腺炎;(3)胆囊内分层样信号改变.提示泥沙样结石;(4)脂肪肝;(5)左肾囊肿;(6)左侧胸腔少量积液。土腹部增强C'1'提示:(1)胰腺体部囊实性占位;(2)急性胰腺炎。人院诊断:(1)胰体囊实性占位;(2)急性胰腺炎;(3)胆囊泥沙样结石。通过禁食、抑制胰酶分泌、胰岛素控制血糖、肠外营养等治疗，腹痛缓解，腹部体征消失，复查血淀粉酶正常，于2012年6月14日行腹腔镜胰腺体部肿瘤切除、胆囊切除、腹腔引流术。1.2手术方法采用全身麻醉，患者左侧抬高30度，头部抬高30度，两腿分开，术者立于中间，持镜者立于患者右侧，另一助手立于左侧于脐下、左右腹直肌旁平脐穿刺10mmTrocar，左锁骨中线肋缘下穿刺5mmTrocar。右腹直肌旁为观察孔，脐下、左腹直肌旁为主操作孔。探查见肝脏质地软，色泽正常，未见灶状病变;胃、肠系膜、网膜未见种植灶;切开胃结肠韧带(图1)，显露胰腺颈、体、尾部，探查见肿瘤位于胰腺体部下缘，表面被膜光滑，约3cmx3cm大;胰腺组织轻度水肿，血供良好。胆囊表面局部与网膜粘连，胆囊壁无明显水肿，胆总管直径6mm，胆囊管直径3mm。切开胰腺体部被膜，见肿块生长起源于胰腺体部下缘实质，有明显包膜，界清，用LigaSure于肿块旁10mm内胰腺组织中，自肿块两侧由下向上缓慢游离(图2)，游离过程中未见胰管显露，无意外血管出血。肿块后方可见左肾静脉，肿块右后方见脾静脉;完整切除肿块(图3、图4)。术中快速病理提示:胰腺良险囊性病变，考虑胰腺假性囊肿，囊内壁未见上皮，囊内含胶冻组织。证实肿块为良哇，检查胰腺创面无明显胰液溢出(染血纱布无漂白现象)，用医用胶喷洒创面(图5)，检查无明显渗血。分离胆囊周围粘连的网膜，显露胆囊三角(图6)，明确三胆管解剖关系后，用2枚Hem-o-lok夹闭胆囊管及血管并离断，顺行完整切除胆囊。再次检查胰腺体部下缘创面，无出血或胰液溢出，局部置人引流管，填人附近网膜。扩大脐下切口，取出胰腺肿块及胆囊。2结果手术时间150min，术中出血量约20ml，术中患者生命体征平稳，术后复查血淀粉酶正常，第2天开始进流质饮食，第3天拔除引流管，患者恢复良好，第6天出院，无并发症发生。术后病理提示:(1)胰腺假性囊肿;(2)慢性胆囊炎伴胆固醇沉着症。3讨论3.1胰腺属于腹膜后位器官，与脾血管、肠系膜血管及重要脏器毗邻，手术难度较大，同时胰腺血供丰富，术中出血给腹腔镜下精细分离、操作造成很大困难，同时术后胰漏发生率较高。术中应用的优缺点(1)有效止血、视野清晰。文献报道，超声刀在腹腔镜胰腺肿瘤切除术中具有分离组织快、视野清晰、对周围组织损伤小等优点，但稍大的血管切断时不能彻底止血，可导致被追中转开腹，手术失败。血管闭合系统是应用实时反馈及智能主机技术，输出高频电能结合血管钳国压力使管壁熔合形成透明带，产生永久性管腔闭合，可闭合直径7r}}内的动、静脉团、无需切开或剥离，无组织粘连焦癫，大大减少了毕瓢纂纂术巾的出血，术野清晰。可进行精细解剖。胰腺因特殊解剖特点，分支血管丰富，出血点较多，LigaSure止血方便，无需使用钦夹、锁扣夹等，操作方便，出血较少，可明显节省术者精力。同时术野清晰，进行精细解剖分离，缩短了手术时间，降低了胰漏发生率。(30)目前临床使用局限、需大宗病例总结。近年，腹腔镜胰腺手术多局限于晚期胰腺癌分期、囊肿引流等较简单的手术，完全腹腔镜胰腺肿瘤切除术相对较少。随着操作技术的日益娴熟及器械的逐渐改进，相关报道逐渐增多。刘荣等一7，应用LigaSure行保留脾脏的胰腺远端切除术，手术时间120一360min，平均245min，出血量100450ml，平均180ml，术后住院6一13d，平均7.8d3.2术中注意事项此例患者胰腺体部肿块与脾静脉、左肾静脉关系密切，手术存在一定难度，术中切除、分离肿块均使用LigaSure，术野清晰，烟雾少，出血量仅30ml;术后无胰漏发生，属于较成功的手术病例。我们体会:(1)术中避免损伤脾静脉是手术的关键，如发生脾静脉损伤，则需中转开腹行联合脾切除术。分离肿块过程中，多使用LigaSure锐性切割分离，避免过多地钝性分离;分离至脾静脉处，尽量于血管鞘外分离，LigaSure在切割过程中不产生热量，无需担心热损伤血管造成迟发性出血。分离胰腺组织时，分离钳稍提起胰腺包膜，沿肿块旁10mm内胰腺组织，自肿块两侧由下向上缓慢电凝，听到主机提示凝血成功时移开钳，剪开透明胶凝带;术中钳夹或移动钳出血时，可松开，重新钳夹电凝出血点，至不出血。胰腺上缘及脾血管多有交通支，分离切割时避免大块分离切割，可一提高电凝效果，减少出血。(2)胰腺手术的常见术后并发症为胰漏。文献报道。腹腔镜胰腺肿瘤切除术后胰漏发生率为11%一16%，与开腹手术(5%一23%)相近。术前影像学检查提示肿块与胰管关系不大，术中切除肿块时未损伤胰管。处理胰腺创面时先用血染纱布擦拭创面检查有无“漂白”现象，如血染纱布有白色液体着色，表明有胰漏存在。切除肿块后，创面喷洒生物蛋白胶，形成保护膜，具有物理性封堵作用笔者既往行腹腔镜消化道穿孔修补术、腹腔镜胆囊切除术中于穿孔及胆囊床部位喷射生物蛋白胶，效果较好。同时，通畅引流对预防胰漏具有较好作用，手术结束前，肿块床内放置引流管，术后引流量<10ml时拔除引流管。术后常规使用生长抑素，6mg/24h，维持48h，复查血淀粉酶，如在正常范围内则停药。(3)文献报道，直径<6cm的胰腺囊性肿瘤多为良性，对于胰体尾肿瘤的治疗原则，如考虑良性肿瘤，可行LigaSure肿瘤宛1除术;如为恶性，需行联合脾脏的胰体尾切除术。如行肿瘤宛J除术，术前需行MRCP等影像学检查，了解肿块与主胰管的关系。本例患者术前行磁共振检查，提示肿块约3cmx3cm大，主胰管走行完整，与肿块无明显关系根据上述特点，行一单纯肿块切除术.术后病理亦提示为胰腺囊性良性病变综上所述，腹腔镜下应用LigaSure行胰体肿瘤切除术具有术野清晰、一可精细解剖、术中出血少等优点，LigaSure可作为优先选择的解剖分离工具，其使用方法尚待大宗病例的进一步总结。术前正确判断肿块性质及周围毗邻关系，并结合熟练的腹腔镜操作技能及围手术期正确处理，腹腔镜下应用Li-gaSure行胰体肿瘤切除术安全、可行。参考文献:管志伟,詹江华.  胆道闭锁的早期筛查方法[J]. 天津医药. 2012(04)徐灵敏.  婴儿肝炎综合征[J]. 中国临床医生. 2011(05)钟雪梅,张艳玲.  肝内外胆管异常性婴儿肝炎综合征[J]. 实用儿科临床杂志. 2011(07)李在玲.  与感染相关的婴儿肝炎综合征[J]. 实用儿科临床杂志. 2011(07)王莹,李龙.  腹腔镜诊治胆道畸形的进展[J]. 中国微创外科杂志. 2008(03)李龙,付京波,余奇志,刘刚,黄柳明,刘宝富,雷宇,王淑芹,贾钧,王平,孙庆林,顾志志.  腹腔镜肝门肠吻合术治疗胆道闭锁的探讨(12例报告)[J]. 腹腔镜外科杂志. 2005(04)