乳房良性肿瘤Mammotome微创旋切术和传统手术疗效与安全性的Meta分析

随着人们对乳腺疾病的重视，越来越多的乳腺病灶被超声或其他检查方法检出其中大多数病变为良性，传统的手术切除治疗方法囚创伤较大、在乳腺皮肤上遗留水久瘫痕而不能满足患者对乳房美容的需求，麦默通(Mammotoine)真空辅助旋切活检系统微创治疗乳腺良性病仕逐渐被临床推广应用。Mammot。工ne真空微创旋叨系统最早用于乳腺病灶的活检诊断，而通过旋切刀对乳腺病灶进行连续旋切可将较小病灶完全一切除达到微创治疗的目的研究认为临床触诊阴性的乳腺小肿块采用Mammotome乳腺微创旋切术可以取得满意效果，是Mammotome微创旋切术的主要指征}l目前，研究Mammotome治疗乳房良性肿瘤的文献为数众多，但在当今循证医学的时代.关注Mammotome治疗乳房良性肿瘤的Meta分析却相当缺乏。本研究将通过现代循证医学的最新研究理论，对严格筛选的15篇文献的5256例病例进行分析，比较Mammotome微创旋切术和传统手术治疗乳房良性肿瘤的疗效及临床价值。1资料与方法1.1纳入与排除标准1.1.1研究类型国内外发表的采用Mammotome微创旋切术和开放手术治疗乳房良性肿瘤的所有随机对照试验(RCT)或临床对照试验(CCT)，后者包括随机方法不完全或随机不正确的临床对照试验，无论是否采用分配隐藏或盲法，不受样本量大小或随访时间的限制。1.1.2研究对象 纳人标准:1)切除的乳房肿瘤经由病理确诊为良性，且肿瘤直径<3cm;2)B超实时监控下完成整个手术过程确定所有人选文献后，仔细阅读全文并提取数据，缺失的部分与文献通讯作者联系补全排除标准:1}重复发表的文献;2)信息少、数据不全或无法利用的文献;3)综述性文献、个案报道、会议报告等;4)原始文献无传统手术对照组;5)对照组不是传统手术而是其它手术方式如腔镜、EnCor(另一种微创系统)、ABBI(advancedbreastbiopsyinstrumentation等;6)评估Mammotome微创旋切术对乳腺良性病变诊断价值的文献;为Mammotome微创旋切术诊治乳腺恶性肿瘤的文献;8)Mammotome微创旋切术对乳腺钙化灶、男性乳房发育等病变诊治价值的文献;9)排除MRI,钥靶监控下的Mammotome切除。1.1.3;干预措施  治疗组采用Mammotome切除乳房良性肿瘤;对照组采用传统开放手术1.1.4观察指标分主要观测指标、次要观测指标。主要观测指标包括肿瘤大小、切口长度、术中出血量、手术时间、愈合时一间、瘫痕大小;次要观测指标包括术后切口感染、皮下淤血、疲斑、而肿、肿瘤残留、乳房奎形。1.2文献检索1.2.1检索方式计算机检索PubMed,Embase,Medline,CochraneLibrary,Springer,OVID数据库、维普、万方、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库和人仁查阅文献等方法，不限定文章语种，搜索全部已公开发表的文献，包括会议论文、学位论文等。1.2.2检索策略参考Cochrane协作网制定的检索策略进行计算机检索。英文检索以vacuum-assistedbreastbiopsy/benign，Mammotome，surgery/operation/minimallyinvasive为检索词，中文检索以乳腺/微创/良性、Mammotome、手术/外科治疗为检索词，同时采用了MeSH词和自由词进行检索。检索年限均为数据库建立之时—2olz年1月1日，共搜集文献loso篇，同时回顾了这些文献的参考文献和相关文献，以搜索出全部相关随机临床研究。1.3研究方法1.3.1文献筛选及资料提取由2名评价员独立筛查文献、提取资料并交叉核对，确保文献提取数据一致。首先阅读文献标题和摘要，难以判断的再通过下载并阅读全文来筛查。筛查过程中严格按照纳人、排除标准筛选文献，2名评价员意见不同时通过讨论或咨询专家解决，相关资料不全时，通过与作者联系予以补充，对无法获得的资料不予处理。1.3.2文献质量评价根据文献[4}Cochrane手册(http://www.cochrane-handbook.org/)质量评价标准中的风险偏倚评估方法进行评价。1.4统计学处理采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0进行Meta分析。根据异质性检验结果选用相应的合并方法:如果各研究结果间不存在异质性，即IZ<50%，则采用固定效应模型进行数据合并，计算合并OR值及其95%可信区间(confidenceintervals,CI)、Z统计量及其概率值;如果各研究结果间存在异质性，即IZ>50%，各研究间具有同质性时，采用固定效应模型合并分析，反之采用随机效应模型合并并进行敏感性分析。计数资料采用优势比(oddsratio,OR)及95%CI，为疗效分析统计量;对于计量资料，当各临床试验对同一疗效指标采用同样的量表测量时，采用均数差值(meandifferent,MD)及其95%CIo若Meta分析显示两种手术方式差异具有统计学意义，则采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。2结果2.1文献检索结果及方法学质量评价共检索到相关文献1C50篇。通过阅读题目及摘要后筛选出19篇，经两名研究人员仔细阅读全文，排除综述2篇、对照试验2篇，最后纳人15篇,5256例进行评价。按文献质量评价标准，1篇为B级，14篇为C级(表1,2)。2.2Meta分析结果2.2.1主要观测指标2.2.1.1肿瘤大小4项研究报告了两种术式的肿瘤大小，根据异质性检验结果，各研究间存在统于卜学异质性(P<0.001,IZ=98%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示:两组手术肿瘤大小差异无统计学意义「MI7=-0.49,9}%CI(-0.97，-0.01),P=0.05，图1。2.2.1.2切口长度4项研究报告了两种术式的切口长度，各组研究间有统计学异质性(P<0.001,I'=100%)，采用随机效应模型Mamrnotome微创旋切术组较传统手术组切口长度短，差异有统计学意义「I4II}=-l1.4795%CI(一17.48，一5.47)，P=0.0002，图2]。2.2.1.3出血量S项研究比较了两种术式的术中出血量，各研究间存在统计学异质性(P<0.001,IZ=100%)，采用随机效应模型，Mammotome微创旋切术组较传统手术组出血量少，差异有统计学意义[MD=-29.68,95%CI(-51.06，-8.30)，P=0.007，图3]02.2.1.4手术时间斗项研究报告了两种术式的手术时间，各组研究间有统计学异质性护<0.001,Ii=g6})采用随机效应模型，Mammotome微创旋切术组较传统手术组用时少，差异有统计学意义[MD=-8.45,950.oCI(一16.06一。84)，P=0.03。2.2.1.5愈合时间3项研究报告了两种术式术后的愈合时间，各组研究间无统计学异质性沙=0.37,IZ=0})，采用固定效应模型，Mammotome微创旋切术组较传统手术组愈合时间短差异有统计一学意义〔MD=-2口93,95%C工(-3.21，-2.6斗)P<O.OOI，图5上2.2.1.6疲痕大小3项研究报告了两种术式术后癖痕的大小，各组研究间有统计学异质性(P<0.001,IZ=93%}，采用随机效应模型，Mzmmotome微创旋切术组较传统手术组癖痕小，差异有统计学意义〔MD=一1.22,95%C,T(一1.89，-O.SS)，P=0.0003。2.22次要观测指标2.2.21出血3项研究报告犷两种术式术后出血的发生率，各组研究问无统计学异质性(P=0.97,Iz=00'oj,采用固定效应模}!!，两种手术方法术后出血的发生率差异无统计学意义「C9R=i.86,95%CI(0.38,9.01)，P=0.44图7上22.22切口感染5项研究报告r两种术式术后切日感染的发生率，各组研究间有统计学异质性(P=0.78,I'=0%,采用固定效应模型，Mamrnotome微创旋切术组较传统手术组不易出现感染，差异有统计学意义FOR=0.09，9S%CI(0.02，0.34)，P=0.0004，图8}。2.2.2.3皮下淤血、癖斑S项研究报告了两种术式术后淤血的发生率，各组研究间有统计学异质性(P=0.001,IZ=78%),采用随机效应模型，两种手术方法的术后淤血发生的差异无统计学意义「OR=1.57,9S%C工(0.42,5.90)，P=O.SO，图9}。2.2.2.4血肿8项研究报告了两种术式术后淤血的发生率，各组研究间有统计学异质性(P<0.001,IZ=78%},采用随机效应模型，两种手术方法的术后血肿发生的差异无统计学意义「OR=0.70,9S%CI(0.28,1.72)，P=0.43，图10。2.2.2.5月中瘤残留5项研究报告了两种术式术后病灶残留的发生率，各组研究间有统计学异质性(P=0.08,Iz=Sl%)，采用随机效应模型。两种手术方法的肿瘤残留发生率的差异无统计学意义〔OR=0.61,9S%CI(0.13，2.91)。P=O.S4，图11〕2.2.2.6乳房变形4项研究报告了两种术式术后乳房外形改变的发生率，各组研究间有统计学异质性(P<0,001,Iz=87%)，采用随机效应模型，Mammotome微创旋切术组较传统手术组不易乳房变形，差异有统计学意义「OR=0.02,95%CI(0.00,0.55),P=0.02,图12]。2.2.3敏感性分析运用固定效应模型时，两种术式的切口长度、出血量、手术时间、术后瘫痕大小的综合效应MD(95%CI)值分别为一13.06(-13.26，-12.85),一10.11(一10.70，一9.53)，一5.43(一6.94，一3.93)、一1.35(一1.53，一1.18)，Z-=125.73，33.97，7.06，15.2(均P<0.001)。两种术式术后并发淤血、血肿、肿瘤残留、乳房变形的综合效应OR(95%CI)值分别为1.33(0.86,2.07),0.73(0.53,1.01),0.62(0.27。1.40)，0.01(0.01，0.03)，Z=1.29，1.91，1.16，10.42(分别P=0.20,0.06,0.25，<0.001)，除肿瘤大小外，2种效应模型结果一致，提示本研究结果基本可靠2.2.4发表偏倚利用RevMan5.0软件绘制各主要观测指标的漏斗图，发现各漏斗图形状基本对称，呈近似倒漏斗状。3讨论本研究纳人的15项研究质量总体偏低，影响了Met。分析的证据强度。由于纳人文献的限制，各观察指标表述方式的不统一，对个别研究的指标进行了转化，在一定程度上影响了结果的稳定性，因此对所得的结果应谨慎对待，但本研究结论仍具有一定参考价值。近20年来，微创技术在临床取得了突飞猛进的发展，微创手术正逐步取代传统手术而为大家所接受，由于对外观的要求较高，乳腺外科使用微创技术也越来越频繁。在乳腺手术的切除方面一直没有较好的替代微创手术，直到Mammotome微创旋切系统的出现解决了这个难题二Mammotome微创旋切系统是1994年由Burbank等首创最早用于乳腺疾病活检的装置，但随着技术的不断发展提高，其逐渐开始用于不同类型乳腺肿块的切除。其诊断准确率高，在切除手术中效率高，创伤小，在许多国家和地区广泛应用冈。Fine等对124例良性乳腺疾病的女性患者进行研究发现，对病灶小于或等于1.5cm的7S例患者使用Mammotome11G活检针，对病灶大于1.5cm而小于或等于3cm的49例患者使用8G活检针，其病灶的完整切除率高达”%和96%，他们认为Mammotome在良性乳腺肿块的切除中不但可行，而且安全。Sperber等用11G活检针对25例患者进行切除后发现，直径小于1.5cm的病灶完全被切除，而大于1.5cm小于2cm的病灶切除率为55%,说明Mammotome对乳腺纤维瘤病灶也有一定的疗效。Plantade等'23在4年间对超声引导Mammotome旋切系统的疗效进行了观察，发现在超声引导下，79.1%的良性病灶得到完整切除，并发症发生率仅为1.3。由此认为，对于小于1.5cm的乳腺良性病灶，超声引导下的Mammotome旋切技术是可以代替传统手术的手术方式。本研究对纳人的15篇文献研究结果进行汇总，并计算其合并效应量，结果表明:与常规手术相比，Mammotome手术切口比常规手术切口小，术中出血量少，手术时间短，术后愈合时间短，且术后癖痕小，而两种术式选择对于<3cm的乳房良性肿瘤大小差异并无统计学意义’，说明Mammotome手术对于小的乳房良性肿瘤的切除来说确是一种微创手术。具体来说，传统手术方法采用开放性手术，乳腺表面可能会留下较大的手术切口，而且术中操作创伤大，出血较多，如果对于部位较深或临床不可触及的小病灶，则开放手术切除时较为费时，为保证病灶被准确切除，常需进行扩一大切除，造成较大的创伤，所以术后愈合时间长，且.瘫痕较大;Mammotome手术切口微小，且采用高频彩超引导定位不受病灶位置、乳房大小及腺体致密程度的限制，能显示微小病灶f9J减少了手术的盲目性，故手术创伤小，出血较少，手术时间短，且术后在乳房皮肤上只留下0.3cm长的疤痕，有较好的美容效果。术后出血、皮下淤血、癖斑、血肿的发生均与出血_有关，虽然Mammotome不能象开放手术一样进行缝合止血，但因Mammotome乎术采用B超引导，B超能显示微小病灶及血管，穿刺时可避开血管，减少术中出而_叫，且随着外科医师手术经验的积累，现在大部分Mammotome手术为了防止术后出血的发生，均采取了相应的防治措施，具体包括:术前麻醉药内加人肾卜腺素、肿块切除后抽吸残腔积血、术后进行局部压迫15min、术后胸部予弹力绷带加压包扎。经过上述处理Mammotome术后出血、皮下淤血、疲斑、血_肿的发生与常规开放手术比较差异无统计学意义最初开展Mammotom.e手术曾出现肿瘤残留的情况，但随着手术例数的增多及经验教训的总结，手术医师一般只选择3cm以下的良性肿瘤进行微创切除，这样就可以保证乳房病灶的完整切除，因此与常规开放手术相比，对于3cm以下的乳房良性肿瘤切除，两种术式并发肿瘤残留的概率差异无统计学意义。开放手术术后切口感染率、乳房变形的发生明显多于微创手术，如前所述，由于开放手术创伤大，手术时间长，出血较多，故切口感染率高，且为保证病灶被准确切除，常需切除较多正常乳腺组织，造成腺体缺损、乳腺塌陷变形，美容效果也差;而Mammotome手术在B超实时监控下可准确快速切除病灶，手术时间短，出血少，不需切除较多正常乳腺组织，不会造成腺体缺损，故切口感染率低且不影响乳房外形。综上所述，Mammotome旋切术体现了微创手术的特有理念和优势，可有效减小手术切口、减少出血量、缩短手术时间和愈合时间、减小手术瘫痕，保证术后外观，对患者的生理和心理创伤小，是手术微创化发展的必然趋势，在治疗良性乳腺疾病方面体现了极高的应用价值。缺点则在于由于旋切刀槽长度的限制，对于直径3cm以上的肿块仍需传统开放手术进行治疗[za]。尽管如此，通过对Mammotome手术和常规手术的对比分析，还是为Mammotome手术治疗乳房良性肿瘤提供了客观的循证医学证据。参考文献Fine 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A prospective study of the removal rate of imaged breast lesion by an llG gauge vacuum-assisted biopsy probe system[J].American Journal of Surgery,2001,(03):335-340.Chun K,Velanovich V. Patient perceived cosmesis and satisfaction after breast biopsy:comparison of stereotactic incision,excisional,and wire localized biopsy techniques[J].Surgery,2002,(05):497-501.Enrico C,Linei A,Maria P. Ultrasound-guided vacuum-assisted core breast biopsy:experience with 406 cases[J].Breast Cancer Research and Treatment,2007,(01):103-110.doi:10.1007/s10549-006-9305-x.Higgins JPT,Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.1[updated September 2008][M].Hoboken:John Wiley & Sons Ltd,2008.193-194.Wang WJ,Wang Q Cai QP. Ultrasonographically guided vacuum-assisted excision for multiple breast masses:non-randomized comparison with conventional open excision[J].Journal of Surgical Oncology,2009,(08):675-680.孙子渊,宋爱莉,孙贻安. 超声引导下Mammotome旋切术治疗乳腺纤维腺瘤40例[J].中国中西医结合外科杂志,2009,(06):581-583.doi:10.3969/j.issn.1007-6948.2009.06.004.