新辅助化疗联合保乳手术治疗中晚期乳腺癌的临床疗效观察

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,已跃居妇女恶性肿瘤死因的首位。近年来,乳腺癌发病率呈明显上升趋势,目前治疗乳腺癌遵循以外科手术为主联合辅助化疗的综合治疗模式。随着人们对生存质量要求的提高,近年来术前新辅助化疗联合保乳手术得到了迅速的发展,因术前化疗能缩小乳腺肿瘤的体积,降低乳腺癌分期,使更多的乳腺癌患者可以进行保留乳房的手术,并获得满意的疗效。本研究对新疆医科大学第五附属医院肿瘤中心术前应用新辅助化疗治疗的58例Ⅱb、Ⅱa和Ⅲb期乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析,旨在探讨新辅助化疗在中晚期乳腺癌保乳手术治疗中的作用及临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选择2004年6月一⒛09年6月新疆医科大学第五附属医院术前应用新辅助化疗治疗的58例Ⅱb、Ⅲa和Ⅲb期乳腺癌患者为研究对象。均为女性,年龄27~65岁,平均44.2岁。所有病例均经组织学穿刺并对标本进行雌激素受体水平(ER)、孕激素受体水平(PR)和HER2基因的免疫组织化学检测明确诊断。肿瘤位于外上象限者36例,内上象限者9例,外下象限者8例,内下象限者5例。其中化疗前已证实乳腺癌Ⅱb期26例,Ⅲa期22例,Ⅲb期10例(TlNl M。7例,T2N1M。10例,T3N。MO9例,Tl N2M。9例,T2N2M。8例,T3Nl MO5例,T3N2M。6例,T4N1M。4例);肿瘤最大直径为2.5~187.5px,平均4.8qm。所有患者既往均未进行过任何治疗,且均不符合保乳手术治疗标准。在新辅助化疗及手术前,对所有患者进行血常规、心功能、肾功能、肝功能等实验室检查以及心电图、胸部X线检查、腹部B超等检查,乳腺彩超分别测量肿瘤垂直径及腋窝淋巴结状况。无心肝肾功能的严重损害,均无任何化疗及手术禁忌证。

1.2治疗方法

1,2.1术前化疗高频B超和乳腺钼靶检测患者乳腺肿块和腋窝淋巴结,并记录肿瘤大小及体表投影。新辅助化疗选择CAF方案:环磷酰胺(CTX)500mg/m2,阿霉素(ADM)30mg/m2,5氟脲嘧啶(5FU)500mg/m2,第1、8d,静脉注射。21d为1个疗程,连续4个疗程。

1,2.2保乳手术治疗化疗结束后,对患者重新进行全面体检,对具备保乳手术治疗指征且同意行保乳手术治疗的患者根据体检后的肿瘤情况确定手术范围。以肿块长轴为中心作梭形切口,长度大于肿物直径2~75px,从一侧皮下开始锐性切割乳腺直至胸大肌筋膜,应用同样方法对另1例进行切割,在胸大肌筋膜下的平面对肿物进行切除,切除部分包括术前活检或穿刺部位的组织和皮肤,切除范围超过肿瘤边缘2~75px,最后切口整形缝合。腋窝淋巴结切除切口:于腋窝内沿皮纹做凹面向上的横弧形切口,切口前端达到胸大肌边缘,腋窝清扫的范围上至腋静脉,外至背阔肌,内侧至胸小肌深面。术中注意保护胸长神经及胸背神经。

1.2,3术中病理检查切除肿物后立即做冰冻切片,确认肿瘤的病理诊断,标本的各边缘面亦行冰冻病理检查,以确定标本切缘肿瘤病理检查阴性。1,2.4术后辅助治疗主要包括化疗、放疗和内分泌治疗。术后4~6d继续行CAF方案化疗,化疗2个疗程结束后再行全乳放疗。放疗照射量为50Gy,分25次完成。对肿瘤分期降低、疗效良好者加服三苯氧胺20mg/d。1,3化疗疗效评估标准按WHo实体瘤疗效的统一标准,临床完全缓解(cCR):可见的病变完全消失、部分缓解(PR):肿块缩小50%以上;稳定(SD)肿块缩小不及50%或增大未超过25%;进展(PD):1个或多个病变增大25%以上或出现新的病变。病理完全缓解(pCR):病理切片检查未见肿瘤组织,cCR+PR为有效病例。按WHo统一标准评价毒性,分为0、I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。

1.4统计学处理采用SPSS12.0统计软件包对数据进行统计学处理,应用卡方检验对不同分期乳腺癌患者的分期降低情况进行比较,以P(0.05为差异有统计学意义。

2结果

58例患者术前经新辅助化疗后cCR2例,PR 31例,SD25例,有效率为56.9%(33/58),无PD病例(表1)。毒性反应均为可逆性,且均<Ⅲ度,无感染及出血等严重并发症发生。58例患者经过新辅助化疗后有26例病理分期降低。Ⅲa期与Ⅲb期乳腺癌患者的分期降低率低于Ⅱb期,差异有统计学意义(P(0.05).见表1。有18例达到了保乳手术的治疗条件,患者均同意行保乳手术治疗,保乳术后18例患者均恢复良好,有1例发生肝转移。乳房外观经联合放射治疗中心(JCRT)标准进行评价,有18例达到了保乳手术的治疗条件,患者均同意行保乳手术治疗,效果满意,无患侧上肢水肿及活动受限病例。术后随访6~30个月,平均18个月,未出现乳腺癌复发及死亡病例

3讨论

乳腺癌仅行局部治疗的远期生存率较低。乳腺癌为一种全身性疾病,早期综合采用多种疗法才有可能提高治愈率,减少远期转移的发生。

乳腺癌的新辅助化疗的有效性已经得到了广泛的认可。新辅助化疗是指对手术治疗的肿瘤患者,在肿瘤诊断明确后即予以化疗,即术前化疗,是在应用局部治疗前进行的系统性的辅助性细胞毒性药物治疗。乳腺癌新辅助化疗可以使肿瘤不同程度地缩小甚至消失,不同程度地降低某些局部中晚期肿瘤的分期,不仅可以提高肿瘤的切除率以及手术的难度,而且可以增加保乳手术的可行性。有关研究表明,有半数以上的初诊乳腺癌患者发生血性转移,潜在单发病灶的微小转移灶可达50%~6o%[3]。新辅助化疗可以在一定程度上消灭微小转移灶,缩小肿瘤原发病灶,降低分期,使更多的患者能得到保乳手术治疗乳腺癌的机会。

新辅助化疗还可针对肿瘤药物的敏感测试,及时更改方案,降低肿瘤细胞的活力,减少远处播散的机会,所以新辅助化疗能控制Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的转移灶,并能使原发病灶缩小,降低手术的复杂性,缩小手术范围,提高切除率,并对Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者提供保乳手术的可能性。研究表明,实施新辅助化疗可获得与术后辅助化疗相同的远期效果,并因其有利于降低肿瘤分期、争取保乳机会、筛选敏感的化疗药物和抑制外周微小病灶,越来越广泛地被应用于临床。新辅助化疗术前疗程以3~4个疗程为宜,剂量强度推荐中等剂量水平,本组患者均采用CAF化疗方案,术前完成4个疗程的化疗。患者在化疗中出现不同程度的白细胞下降,Ⅲ度以下的白细胞降低多可自行缓解,Ⅲ度白细胞下降可给予重组人粒细胞集落刺激因子(G CSF)皮下注射,化疗前静脉给予恩丹西酮预防恶心呕吐,基本可以使患者耐受;化疗后生理盐水静脉点滴以冲洗静脉,减轻静脉炎的程度。另外患者还有贫血、乏力、面色潮红、头痛、脱发等毒副反应,一般不会影响进一步化疗及手术,均按时完成术前化疗,无明显心、肝、肾毒性反应,经对症治疗后患者均能耐受。

新辅助化疗会延迟手术时机,所以应选择适当时机实施手术。如果化疗后检查提示肿瘤逐渐缩小,认为化疗有效;对化疗后肿瘤进展的患者,则应选择更合适的化疗方案或及时终止化疗,否则会进一步增加手术的困难。本研究表明,新辅助化疗应用于乳腺癌是安全有效的,并且肿瘤分期越早,新辅助化疗的疗效越好,可以为患者争取保乳手术的机会,并且改善预后和延长生存期。在临床上乳腺癌新辅助化疗也碰到一些问题:对化疗后肿瘤细胞不敏感且增生活跃者可能延误手术时间[7];化疗后淋巴结转移数目的变化与肿瘤大小,影响分期,失去一些肿瘤预后因子的信息,有可能导致治疗不当.改变了肿瘤的生物学特征,如细胞增殖方向发生改变。因此,并不是所有患者都适合新辅助化疗,新辅助化疗虽然使局部晚期乳腺癌患者有手术切除的可能性,提高切除率,减少植皮及切口并发症,并为早期年轻乳腺癌患者提供保乳手术的可行性。但同时也给后续治疗带来一定困惑:肿瘤缩小或完全消失、淋巴结转阴的患者影响病理分期,对是否继续放疗或内分泌治疗方案的选择带来矛盾,术前化疗还会导致贫血、白细胞降低、营养不良,增加感染机会,降低耐受性而推迟手术,对由此而实施保乳手术的局部复发率尚不清楚,需要更多的临床实践资料证明。

综上所述,乳腺癌术前应用新辅助化疗治疗能有效地降低乳腺癌分期,达到保乳手术治疗乳腺癌的标准,且有治疗肿瘤及美体的双重效果。新辅助化疗疗效显著,不良反应可耐受,值得推广和应用。

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