右大腿淋巴瘤误诊１例报告
发表时间：2014-07-09 浏览次数：753次
对我院骨淋巴瘤不恰当诊治1例回顾分析如下。
1 病历
摘要患者， 女， 5 0岁。入院时间： 2 0 1 3年 1 0月 2 4日; 手术时间： 2 0 1 3年1 0月2 9日; 出院时间： 2 0 1 3年1 1月8日; 住院号：0 0 4 2 0 2 0 4 。因发现右大腿后方无痛性渐大包块 3个月来我院就诊。查体：右大腿中段后方触及边界不清， 活动度差， 皮肤见浅表血管迂曲， 质地中硬包块， 大小约 1 0c m×8c m×8c m包块。股骨正侧位片未见异常，无骨膜反应或者其他溶骨成骨表现。B超显示： 肌间血管瘤?近 2周有腿困乏力未问诊，查体未作淋巴结触诊， 包块浅表血管迂曲， 病历未作分析。血常规贫血未分析。术中所见： 右大腿后侧间室，包块上纵形 “ S ” 切口， 长2 0c m ， 内侧达股薄肌，外侧达髂胫束。发现后侧肌群内有一质地坚韧， 边界不清， 粘连， 硬化， 侵犯肌肉， 大小约1 0c m× 8c m× 8c m ， 鱼肉状肿物， 股动脉静脉位于其后方，坐骨神经走行于包块中。术中冰冻无法明确良恶性。予以完整切除肿物及受侵肌纤维。术后5天， 我院病理结果： 小圆细胞瘤， 淋巴瘤， 建议上级医院病理科免疫组化检查会诊。术后1 0天， 上级医院( 郑州大学一附院) 会诊， 显示： 2 0 1 3-1 1-0 6病理号： H 1 3- 0 5 1 2 6 ： ( 右大腿后侧) 非霍奇金淋巴瘤， B细胞型，高侵袭性。倾向弥漫性大 B细胞型。
2 讨论
2.1 骨原发恶性淋巴瘤是指起源于骨骼系统， 或有周围软组织浸润， 同时不伴区域淋巴结或内脏受累的淋巴瘤。他可以是淋巴瘤晚期全身播散的表现， 有时两者很难区分。多为非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的 1 % ～ 2 %和结外淋巴瘤的4 % ～ 5 %， 占原发性恶性骨肿瘤的 7 %， 比较少见。淋巴瘤可侵犯全身所有骨骼， 其中颌骨、 颅骨、 骨盆、 脊柱、 股骨等部位较常见， 股骨也是原发性骨淋巴瘤常见的发生部位。骨淋巴瘤各年龄组均可累及，多数患者为中老年， 好发股骨脊椎骨盆等处。发病早期， 疼痛较轻， 呈间歇性， 因此有些患者自出现症状至就诊时间可达 1 6个月以上，一般 4～8个月。病程晚期， 疼痛可发展为持续性， 并有夜间疼痛现象。由于该病早期症状轻微，起病较缓慢， 有相当数量的患者直到发生病理性骨折时方才就诊。有文献报道病理性骨折发生率可达2 0 %以上， 椎体淋巴瘤病理性骨折更为常见，有些患者可造成截瘫。四肢长骨淋巴瘤具有一般恶性肿瘤的特点， 除局部疼痛外， 局部可有肿胀组织包块， 表面有静脉怒张、 皮温高、 压痛明显等。部分骨淋巴瘤患者可伴有发热、无力、 体重减轻等全身症状。据统计， 全身播散的骨淋巴瘤累及骨病变的病理中，约2 0 % ～ 3 0 %的患者伴有全身症状， 而在原发性骨淋巴瘤患者中， 伴有全身症状的病例非常少。淋巴瘤对放疗、 化疗均较敏感， 放疗是多数学者推荐使用的治疗方法。常用的放疗剂量是3 5～ 4 5G y ， 范围应包括肿瘤周围 4～5c m边界， 如伴有淋巴结肿大， 可同时行放疗。淋巴瘤的化疗， 常用药物有环磷酰胺、长春新碱、 泼泥松等。目前多数学者主张放疗与化疗联合应用。多数学者对骨淋巴瘤不主张外科治疗， 特别是四肢长骨、 髂骨等。许多学者认为长骨溶骨性病损通过放疗后可逐渐发生硬化，使肿瘤得以控制。也有学者报道采用截肢及其他方法联合治疗骨淋巴瘤取得较好的效果。对脊柱淋巴瘤合并截瘫， 可以行手术减压辅助局部放疗。骨淋巴瘤预后良好。决定其预后的主要因素，一般认为是其组织学类型， 但由于淋巴瘤组织类型多， 且骨淋巴瘤发病率低因此尚未见到这方面的统计学资料。
2.2 本病例存在如下诊治缺陷： ①询问病史遗漏患者长期接触苯胺化工原料， 免疫接种是否存在病毒感染既往史等，未对血常规显示的轻度贫血、 淋巴细胞比率异常进行分析。怀疑肿瘤， 淋巴结触诊不细心， 未作骨髓穿刺、 血象实验室检查分析， 虽然他对于淋巴瘤诊断无典型意义。②对于术后 7～9d出现的头晕、头痛、 恶心、 腹泻等全身症状， 未能作出合理解释和分析， 未作颅脑 MR I 或者腰椎穿刺检查。③未对右大腿 X线片进行仔细阅读， 一般骨淋巴瘤存在融冰样改变。未作肺部 C T 、 同位素镓、 锝扫描， P a t -C T检查。④体检肿物体表皮肤静脉迂曲可见， 皮温高， 包块巨大， 边界不清晰， 未引起高度重视。⑤诊断思维局限于软组织范畴，缺乏系统性疾患鉴别意识， 对于骨与软组织恶性肿瘤认识不足， 术前盲目相信患方告知的曾在某卫生院穿刺， 穿刺为血性液， 未作针吸细胞学活检， 想当然认为可能为肌纤维瘤、血管瘤等。⑥术前未邀请血液科、 肿瘤科会诊。⑦盲目相信“ 刀到病除” 。认为体表小手术， 手术级别低， 未作术前讨论。虽然术中冰冻检查，但我院病理不能明确其性质， 淋巴瘤或者其他小圆细胞瘤。⑧未确诊， 贸然决定手术治疗， 手术间区扩大切除， 安全距离不够，未认清何为超越反应区达正常组织， 有无跳跃灶， 因此手术不规范。淋巴瘤的治疗首选放化疗， 手术用于活检定性或出现病理性骨折时。⑨县级医院对于肿瘤普遍诊治水平差， 也是误诊的客观原因。⑩软组织肿瘤的病理诊断公认是临床病理学中最疑难的领域之一，淋巴瘤不但可以酷似小圆细胞肿瘤， 而且能相似多形型和炎性反应型恶性纤维组织细胞瘤， 病理科要仔细注意到核的细节。本病少见， 基层医院接触较少， 临床病理影像三方面均存在技术缺陷，也是本例不恰当诊疗的重要原因。
3 参考文献
[ 1 ] 李 营. 骨恶性淋巴瘤的影像学分析[ J ] . 微创医学，2 0 1 2 ， 7 ( 6 ) ： 6 3 0 .
[ 2 ] 赵 静， 王华庆， 钱正子， 等. 3 7例原发骨恶性淋巴瘤的临床特点及预后因素分析[ J ] . 中国肿瘤临床， 2 0 1 1 ， 3 8 ( 1 8 ) ：1 1 1 8 .
[ 3 ] 闫 峰， 阮华娟， 张景顺. 原发性骨恶性淋巴瘤3例诊治分析并文献复习[ J ] . 中国肿瘤临床， 2 0 1 1 ， 3 8 ( 9 ) ： 5 3 4 .
[ 收稿日期： 2 0 1 4- 0 1- 0 9 编校： 朱林]
