肝脏原发性恶性黑色素瘤一例
发表时间：2014-06-13 浏览次数：744次
肝脏原发性恶性黑色素瘤国内外极为罕见,南京医科大学附属淮安第一医院收治 1例,特报道如下。患者,男 ,61岁 。以“右上腹刺痛不适3个月,加重2d”入院。既往患“黄疸型肝炎” 二十余年,治愈后无服药;“ 高血压” 病史 10个月,未服药治疗;“ 糖尿病” 诊断10d,具体治疗不详,血糖控制欠佳。体检:体温:36.6℃ ,脉搏:80次/ min,呼吸20次/min,血压:145/75mm Hg;皮肤巩膜无黄染, 浅表淋巴结无肿大,肝掌和蜘蛛痔阴性,两肺部呼吸音粗,偶可闻及支气管哮鸣音。腹部平软,腹水征(-),肝肋下未及,肝区轻度叩击痛,双肾区尢叩击痛,脾脏不大,双下肢无水肿,余检查未见阳性体征。实验室检 查:总胆红素 12.30umol/L、 直接胆红素 4.60umol/L、间接胆红 素 7.70umoL/L、 丙氨酸转氨酶20.00 U/L、 天冬氨酸转氨酶 18.00U/L、 γ-谷氨酰转肽酶硐47.00 U/L、碱性磷酸酶60U/L、血清前白蛋白309.60 mg/L、血糖 6.17mmol/L、 乙肝表面抗原(HBsAg)阴 性;甲 胎蛋 白(AFP)4.05ug/L;癌 胚抗原 (CEA)3.63ug/L;上腹部 CT平扫示:肝左叶内侧段见一类圆形低密度影,直径约37cm,其内密度欠均(图 1)丿曾 强扫描示:病灶呈低密度影强化,脾脏不大,胰腺及所见双肾未见明显异常,腹腔未见明显积液及肿大淋巴结(图 2);胸片示: 两肺慢支表现;腹部 B超示:肝脏大小形态正常,包膜光整, 肝左叶探及42cm× 40cm低回声结节,边界不清,内 回声不均,彩色多谱勒血流图显示,结节周边及内部可见血流信号, 局部向外凸起,提示为肝脏占位,轻度脂肪肝;颈部血管彩超示:右侧颈总动脉斑块形成。初步诊断:左肝占位,肝癌?慢性支气管肺炎,高血压病,糖尿病;予 以手术治疗,术 中见腹腔少量腹水,腹腔、 盆腔未见种植转移,肝十二指肠韧带及腹主动脉旁未扪及肿大淋巴结,于肝左外及左内交界处扪及一质硬肿块,约 4cm× 4cm× 3.5cm,沿肝缺血分界线钝性离断肝实质,紧邻被膜距最近切缘 1.5cm,肿 瘤切面布满灰黑色斑点,有包膜,余肝未及异常。术后病理经外院病理科会诊后诊断为:“ 肝脏” 梭形细胞恶性肿瘤,考虑为恶性黑色素瘤,切缘未见癌组织浸润(图 3,4)。术后检查全身皮肤黏膜未见明显黑痣及黑色素瘤生长,行全身骨扫描未见骨转移, 考虑为肝脏原发性恶性黑色素瘤,给予顺铂、 氟尿嘧啶、 干扰素、盐酸表柔吡星、胸腺肽等综合治疗后,恢复 良好,随访 1个月肿瘤未见明显复发及转移。
讨论
Pilliet于1887年提出的黑色瘤这一名词,是指源于黑色素细胞的恶性肿瘤[1]. 恶性黑色素瘤原发于表皮和真皮交界处,是由于神经脊黑色素细胞恶变产生的-种少见的肿瘤,对放疗或化疗不敏感(有效率为 10%~30%),可单发或多发,其有包膜,易 出血、 坏死 、 囊变,瘤细胞富含色素颗粒,具有恶性程度高、 转移扩散快、 预后差等特点,转移的恶性黑色素瘤患者平均生存时间为4个月;其通常由交界痔恶变而来,好发于皮肤(占79%),30岁以上的白色人种多发。恶性黑色素瘤约20%可发生转移,淋 巴道转移为其早期主要的转移途径,晚期经血流转移至肺、 肝(占 14%~20%)、骨和脑等器官。因此,肝脏恶性黑色素瘤原发者极为罕见, 多为转移性,其中以眼内黑色素瘤转移到肝脏者较多见,约占50%,原发灶不明的占3.7%~6%[2]。我们通过 Pubmed 检索肝脏原发性恶性黑色素瘤,国外报道至今仅有 8例 ,而国内有 11例 ,年龄为27-60岁之间,男 性多见,肝右叶单发或多发占位性病变,膨胀性生长,可有假包膜,直径为 1.8~ 16cm(平均8.8cm),其起源和发病机制尚不清楚,据文献报道白细胞介素 8(interleukin-8,IL8)在 恶性黑色素瘤进展中发挥了关键性作用。乙型肝炎病毒和恶性黑色素瘤的发生关系及意义不明,本例患者 HbsAg阴性;遗传学显示 1、 6、 7、 9及 10号染色体可发生畸变。肝脏恶性黑色素瘤的诊断主要依赖临床、 影像学及病理组织学,确诊需要病理形态学和免疫组化染色。该种疾病临床表现无明显特异性,主要表现为上腹部不适,阵发性腹痛,肝功能异常等症状。本例患者表现基本与此特征相符;CT平 扫影像一般表现为单发或多发稍高密度结节,可伴有钙化,增 强后病灶轻度强化。转移性恶性黑色素瘤的 CT表现为“ 花环征” [3];MRI比 CT更能提供更多信'患。富含铁血黄素的陈旧性出血的各加权像上均为低信号,是黑色素瘤肝转移的最特征的影像学表现。该患者 CT表现为肝左叶内侧段类圆形低密度影,增强后轻度强化,符合肝脏原发性恶性黑色素瘤的影像学表现,但缺乏特异性。当时囚诊治经验不足,未行 MRI检查,表示遗憾。恶性黑色素瘤的病理组织学特征常为:包括大小形态不一的细胞,细胞较为单一,但常可见大的核仁,部分可见黑色素沉积,也有文献报道未见有黑色素细胞的恶性黑色素瘤。免疫组化结果显示肿瘤细胞强表达黑色素瘤抗体 (HMB45), S-100,波形蛋白(vimentin)和 黑色素(melan-A)[4]。 当病理确诊为肝脏恶性黑色素瘤后,应再次行全面查体,并行相关脏器检查,如确无发现其他部位的溃疡糜烂和黑病变,则可诊断为肝脏原发性恶性黑色素瘤。本例患者经外院病理科会诊诊断明确后,再次行全身皮肤黏膜及常见部位检查未见明显黑痣及黑素瘤生长,行全身骨扫描未见骨转移。我们认为对于肝脏原发性恶性黑色素瘤及单发的转移性恶性黑色素瘤,目 前尚无确切的治疗方法,积极的进行部分肝切除是一种有效的和潜在的治疗手段,但对于肝脏多发及多处转移的恶性黑色素瘤,预后较差,一般外科治疗都是姑息性的,术后合理采用化学疗法、 免疫疗法和放射疗法等综合治疗措施,对延长生存时间,改善生活质量具有重要的临床意义[5]。一些分子靶向治疗对于位于肝脏Ⅲ段的恶性黑色素瘤取得了显著 的 效 果,也 有 文 献 报 道 称 应 用 药 物 易 普 利 (Ipilimumab)可明显延长患者的中位生存时间,白 细胞介素 18(intcdcukin18,IL-18)能有效阻止恶性黑色素的炎症反应;对 于直径>2mm的黑色素瘤长期随访也是必要 的, X线 、 PET/CT、 脑部 MRI等影像学检查都是常用的方法。血清乳酸脱氢酶有警示作用,其数值增高提示肿瘤转移性增强,预后不良,而治疗后血清 LDH检查。 f以作为判断效果的指标。
参 考 文 献
[1]胡兴荣. 肝脏原发性恶性黑色素瘤一例[J].中华放射学杂志,2006.1115.
[2]Shan GD,Xu GQ,Chen LH. Diffuse liver infiltration by melanoma of unknown primary origin:one case report and literature review[J].Internal Medicine,2009.2093-2096.
[3]文亚,吕发金,罗天友. 恶性黑色素瘤纵隔及肝脏转移1例报告[J].中国医学影像技术,2002.962.
[4]李虎城,许红兵,王红梅. 表现为巨大囊性占位的肝脏恶性黑色素瘤一例[J].中华肿瘤杂志,2003.110.
[5]王超,佟伟华,曹雪源. 肛管直肠恶性黑色素瘤伴肝转移一例[J].中华普通外科杂志,2011.441.
