恶性胸腺瘤伴隐性重症肌无力患者术后出现肌无力危象一例
发表时间：2014-06-10 浏览次数：681次
患者，男，36岁，76 kg,因咳嗽、咳痰2月人院。1月前当地医院行胸部CT检查发现纵隔多发占位，诊断为侵袭性胸腺瘤，拟手术治疗，但因“麻醉诱导时对咪达哇仑过敏，意识消失、呼吸暂停”致使手术取消。既往体健，无四肢乏力、吞咽困难等症状。患者四肢肌力均为5级，术前肺功能检查示阻塞性通气功能障碍，用力肺活量（FVC）、最大通气量（MW）正常，第1秒呼气容积（FEV,）为68.9%,FEV, /FVC为67.500,其余检查无明显异常。 患者人院后在全麻下行超声气管镜引导气管透壁活检术。采用舒芬太尼15 }cg、丙泊酚70 mg、依托咪醋16 mg,罗库嗅钱40 mg行麻醉诱导，放置4号喉罩，术中瑞芬太尼和丙泊酚持续泵人维持麻醉。于主气管右前取腔静脉旁淋巴结进行活检，手术历时40 min,期间未再使用肌松药。术毕自主呼吸恢复，予新斯的明2 mg,呼之睁眼，握手有一力。抬头}5 S,拔除喉罩。15 min后患者烦躁，SpO:下降至88.查动脉血气示PaCO} 64~Hg, pH 7. 22.予丙泊酚}0 mg后重新插人喉罩，呼吸机辅助通气。40 min后。复查血气示PaCOz 64~Hg.患者清醒，抬头>5:.拔除喉罩，咳嗽反射好，能交流，但仍诉憋气，浅快呼吸，Sp0:下降，遂予丙泊酚50 mg,罗库嗅钱30 mg后行气管插管·带管回病房。呼吸机辅助通气。次日拔除气管导管后无呼吸困难。 患者于气管透壁活检术后在硬膜外复合全麻下行经胸骨正中劈开胸腺切除手术。考虑到前次手术情况，此次全程在肌松监测下麻醉，并行BIS监测。取T,_8间隙行硬膜外穿刺置管，予2%利多卡因5 ml试验量无异常。静注舒芬太尼20 }g、依托咪酷20 mg,罗库嗅铰40 mg行麻醉诱导，气管插管顺利。行右颈内静脉穿刺监测CVP.术中持续泵人丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，每50分钟硬膜外予1%利多卡因和5%罗派卡因的混合药液5 ml,维持BIS在40-v60.当TOF值恢复到}o%左右追加阿曲库钱2 mg,手术历时4h,患者术中血流动力学平稳，最后一次追加肌松药距手术结束约2h.术毕患者清醒，自主呼吸恢复TOF值>90 0 a , BIS}90.予新斯的明2 mg,肌力5级，抬头>5s,吸痰后拔除气管导管，拔管后能交流，但呼吸浅快，自述憋气，Sp0下降，急查动脉血气示PaOz 70 mm Hg, PaC:O=78 mm Hg,pH 7. 16,SpClz880o.予丙泊酚80 mg、罗库嗅铰30rng后再次行气管插管，带管回病房，呼吸机辅助通气。次日拔管，拔管后患者仍自觉轻微憋气。经呼吸科会诊后考虑重症肌无力累及呼吸肌，建议行无创通气；神经内科会诊后建议行肌电图、血肌酶，K-、新斯的明试验、胆碱受体抗体以及重复刺激R波试验等检查并予胆碱醋酶抑制药治疗。受患者经济条件限制未能进行相应检查，但予澳毗斯的明60 mg（每6小时一次）。2d后患者症状完全好转。 讨论 胸腺瘤是一种起源于胸腺上皮细胞的肿瘤，国外报道约1/3患者合并有重症肌无力（MG）。胸腺切除手术是目前治疗MG常用的方法，而MG患者麻醉后主要危险是呼吸衰竭，通过改善麻醉方式、围术期使用抗胆碱醋酶药物治疗等方法可以降低该风险。本例患者术前无明显肌无力症状，而全麻术后出现了呼吸恢复延迟（肌无力危象），这在国内外罕有报道。胸腺切除术的主要问题是患者对肌松药反应的不可预知性和术后呼吸衰竭的易感性，因而麻醉方式的选择成为该手术麻醉的重点。 MG患者麻醉术后主要危险是呼吸衰竭，其中手术应激所导致的肌无力危象是最主要的原因，术后72 h内是肌无力危象发生的高峰期因此。对于病情较重的患者，除严格掌握拔管指征以外，术后72 h内须严密观察，必要时应延长呼吸支持治疗的时间本例术前无明显肌无力症状，在使用了肌松药后诱发了肌无力表现，并且根据肌松监测结果可能仅累及了呼吸肌。 分析原因可能是患者本身有潜在的MG倾向，只是病情尚未发展到症状出现，而在使用了非去极化肌松药后，由于敏感性增高，致使肌松药作用时间延长，呼吸恢复延迟。提示胸腺瘤患者即使术前无明显症状也要考虑有潜在的MG可能，特别是当其对肌松药的反应与MG患者相似时，若术后呼吸J队复延迟（肌无力危象）应积极地进行呼吸治疗，不宜过早地拔除气管导管。并同时使用胆碱醋酶抑制药。 肌松监测是一种针对尺神经支配肌肉的监测，人体不同部位肌松恢复的快慢不同，咽喉和颈部肌肉的恢复较外周神经支配的肌肉恢复慢，这种差异在MG患者尤其是咽喉肌和呼吸肌受累患者更为明显，因此肌松监测结果并不能反应MG患者的呼吸肌恢复情况。本例患者的肌松监测结果与正常人没有明显差异，以致追加肌松药后导致药物过量。即使在拔管前患者抬头能够>5 s, TOF值已经超过9000,拔除气管导管也是不可靠的应尽量避免使用抑制呼吸的药物，包括镇静药和阿片类药物，因为MG患者对呼吸抑制效应相当敏感。该患者对咪达陛仑的反应可能正是由这种高敏感性造成的呼吸抑制引起的。当患者表现为对非去极化肌松药过于敏感时应考虑有重症肌无力存在的可能。 MG的诊断主要依靠病史和典型的临床表现。麻醉医师在术前访视时对于没有肌无力症状或者症状较轻的患者可以实施疲劳试验，改善不明显者可以进一步行胆碱酷酶抑制药试验。对于怀疑有M“的患者应由专业人员进行该项检查，根据其结果调整麻醉方案，并适当地予以术后呼吸支持治疗。 （收稿日期：2012-03-10）
