徐力中医姑息治疗肿瘤经验介绍

徐力为南京中医药大学肿瘤研究所副所长、内科学教授、硕士研究生导师,长期从事中西医结合临床和科研,具有丰富的临床工作经验,善治多种肿瘤,尤其在肿瘤中医姑息治疗方面积累了丰富的经验。笔者有幸从师学习,略得恩师治疗经验,现介绍如下。1 姑息治疗的概念及肿瘤中医姑息治疗的优势在2010年版美国癌症中心联盟“癌症临床指南”中,姑息治疗被定义为：是一种照顾(关怀)的哲学,提供给有生命危险及衰弱的患者予有组织、高度系统化的照顾。姑息治疗以患者及其家属为中心,着眼于有效控制疼痛或其他痛苦症状,根据患者及家人的需求、价值观、信仰和文化背景施以身心照顾和精神关怀。姑息治疗的目标是在不论疾病的严重度和其他正在使用的治疗手段下,尽可能消除及减轻患者及家属的痛苦,并维持可能的最高生活质量。姑息治疗可与其他延长患者生命的治疗同时进行,也可以单独实行。以往人们错误地将姑息治疗和治愈性治疗割裂开,认为姑息治疗是在治疗手段山穷水尽之时给患者的心理安慰和临终关怀,而忽略了肿瘤患者姑息治疗的重要性。事实上,姑息治疗应贯穿肿瘤治疗的始终,任何减轻患者及其家人痛苦、提高生活质量的手段都可以视为姑息治疗精神的映射。目前,手术,放、化疗等是现代医学治疗肿瘤的基本手段,但当肿瘤对数细胞浓度降至109以下,或因患者一般情况无法耐受上述治疗方案时,实施姑息治疗的意义更加突出。中医是在整体观指导下的辨证论治,强调身体与精神、人与外界环境的和谐,其哲学背景与姑息治疗的精神不谋而和。徐师认为,中医肿瘤姑息治疗不同于治愈性治疗,其目标不是消除肿瘤,而是让患者尽可能长地保持带瘤生存的最佳状态。中医在肿瘤姑息治疗中的作用可归纳为：①缓解疼痛及其他症状,提高生活质量;②控制肿瘤的生长及转移,防止肿瘤复发和进展;③配合姑息性手术及放、化疗,起减毒增效作用;④通过中医哲学思想和传统文化精髓对患者及家属施以精神关怀。2 辨治徐师临证非常重视对于疼痛的控制,因为癌痛是许多晚期患者共同的主诉。我国许多晚期癌痛患者因担心止痛药的成瘾性等问题而对三阶梯止痛的实施心存顾虑,然而顽固的疼痛,不但干扰患者正常的起居,降低患者免疫功能,还会让患者感到病入膏肓而更加焦虑。对此,徐师善用中药止痛,一方面可以有效缓解疼痛症状;另一方面,可以减少止痛西药的使用剂量。常用的止痛药有白屈菜、蜈蚣、穿山甲、全蝎、三七、山慈菇、八月札等。另外,胸痛用郁金;腹痛用延胡索;臂膀疼痛用羌活、三七粉;骨转移疼痛用威灵仙、透骨草、自然铜。迄今这些止痛中药临床尚未发现患者有明确的耐药或成瘾现象。对于化疗或恶病质阶段困扰患者的恶心呕吐症状,徐师总体以旋覆代赭汤为主方,和胃降逆,用以缓解恶心呕吐症状屡试不爽。若患者畏寒喜暖,呕吐物质清稀,辨证偏寒者加丁香柿蒂汤;若患者胃脘嘈杂,泛酸烧心,辨证偏热者加橘皮竹茹汤。长期卧床、服用止痛药以及特殊部位的手术等均会导致便秘。肠燥便秘者加用麻子仁、郁李仁、杏仁等润肠通便之品;若患者排便质干,状如羊屎,说明肠道蠕动功能尚好,可予增液汤等补充肠腑津液,增加大便含水量;若患者排便困难,大便形状粗大,则说明肠道蠕动缓慢,可予白术30～60 g促进肠蠕动,以利排便;对于气虚便秘者可大胆使用黄芪等补气药,用量少则30 g,重可用到120 g,只要辨证准确,不需顾虑壅补气滞;对于顽固便秘导致恶心呕吐,或阳明热盛症状者,可稍予制大黄涤泻肠腑,除非患者腹中燥屎积结,辨证属实者,一般不用大黄或大小承气汤,以免泻下过度而伤正。有些时候,疲倦乏力可能是肿瘤患者唯一的主诉,虽然疲惫较之其他症状更容易耐受,但长期的疲倦会对患者的生活质量和社会功能造成很大影响,久而降低患者免疫力,为各种感染甚至肿瘤转移复发埋下祸根。对此,徐师常以四君子汤、绞股蓝、薏苡仁、红景天、无花果等扶固患者正气,且重视脏腑气机的疏泄,补而不滞,顾护脾胃后天之本,使得药入正化。徐师强调,补气不可急于求成,宜持之以恒,许多患者短期服用大剂量的补益药后会产生腹泻、饱胀甚至恶心呕吐,可能加重患者的症状。对于其他临床症状的控制,徐师常以浮小麦、糯稻根、碧桃干、牡蛎等煎服,或五倍子粉醋调敷脐治疗盗汗;以合欢皮、酸枣仁、夜交藤、柏子仁、琥珀粉等治疗失眠;以煨木香、砂仁、香橼、佛手等治疗食欲不振;以当归、阿胶、鸡血藤、羊蹄根等纠正贫血、血小板减少症;以石韦大枣汤治疗白细胞减少症;以银柴胡、胡黄连、鳖甲等治疗癌性发热;以百部、杏仁、鱼腥草、金荞麦、冬凌草等治疗咳嗽咯痰;以九香虫炼油或云南白药外涂治疗口疮;以葶苈大枣泻肺汤治疗胸水;以半边莲、泽泻、赤小豆、车前子等治疗腹水;以香砂六君子汤配合健脾益肾之品治疗癌症恶病质等。3 治疗要点徐师临证特别强调肿瘤中医姑息治疗中需要注意如下几点。①中西医各有所长,当以提高患者生活质量为宗旨,中西医结合治疗。②根据病程的不同阶段,调整扶正与抗癌药物的比例。患者在术后或化疗后往往表现为气血亏虚,治疗当以扶正为主,减少抗癌药在方剂中的比例;放疗后患者往往表现为阴虚热毒,治疗当选沙参、麦冬、天花粉、玄参等清热解毒、甘凉濡润之品;肿瘤标志物升高时需加大抗癌力度,选用干蟾蜍皮、全蝎、蜈蚣、壁虎等抗癌作用强的虫类药或配合使用复方斑蝥胶囊等抗癌成药,控制肿瘤转移复发。③要抓住时机及早用药,若患者吞咽困难,药食难进,饮水即吐,则中医治疗便颇为被动,仅能予针灸或外敷,疗效较之汤药逊色许多。④肿瘤晚期或放化疗后的患者往往胃纳欠佳。此时,徐师认为首先用药品种不宜太多、剂量不宜太大,尽量避免使用苦寒败胃之品,方中可稍加木香、砂仁、陈皮、焦楂曲、炒谷(麦)芽等健脾消食开胃之品。其次,首创“9159”的服药方法,汤剂浓煎,少量频服,即把每日的药量等分4份,于早晨9:00、下午1:00、傍晚5:00、晚上9:00分4次服用。⑤注意患者及其家属的精神诉求,重视心理治疗。医生耐心的讲解和倾听是缓解患者身心痛苦的一剂良药。徐师临证非常重视对患者的心理疏导,鼓励患者倾吐他们的痛苦和困惑,建议患者自己动手熬药,并在每次服药时想象药物进入病灶,并杀灭肿瘤细胞,一碗中药包含着浓浓的人文关怀和战胜病魔的信心。4 典型病例案例1：患者,男,75岁,退伍军人。慢性咳嗽10余年,2007年因反复咯血入住南京市胸科医院治疗,胸部CT示两肺弥漫结节影,痰脱落细胞示非小细胞肺癌,因无法手术,一般情况极差,无法耐受放、化疗,于2007年11月初诊。诊见：患者面色晦黯,咳喘持续,喉中有痰,咯吐不利,痰色黄、质黏,偶有血丝,胸闷气短,动则尤甚,胸痛隐隐,心慌乏力,大部分时间卧床,生活不能自理,纳食欠佳,夜寐差,二便量少,舌体干瘦、质紫黯,苔黄腻,脉沉细无力。患者癌毒蕴肺,肺失宣降则咳喘;脾为生痰之源,肺为贮痰之器,津液不化则酿生痰浊,伤及血络则咯血,痰瘀互结日久化热,故痰黄质黏夹有血丝;久病及肾,气根不固,故动则气喘。病位在肺,涉及脾肾,病性为本虚标实,辨证当属痰瘀互结,肺肾阴虚。治当豁痰逐瘀、补益肺肾。方选补肺汤合三子养亲汤加减,并佐以清热解毒、健脾益肾化瘀之品。拟方：南沙参、北沙参各30 g,太子参30 g,黄芪30 g,熟地黄10 g,五味子10 g,炙紫菀10 g,款冬花10 g,桑白皮10 g,炒白术10 g,茯苓15 g,枸杞子30 g,女贞子30 g,山茱萸30 g,代赭石(先煎)15 g,白芥子10 g,紫苏子10 g,莱菔子10 g,金荞麦15 g,鱼腥草30 g,川贝母粉(冲服)10 g,陈皮6 g,桔梗10 g,莪术10 g,炮穿山甲(先煎)6 g,仙鹤草30 g,蚤休10 g,白花蛇舌草30 g,石见穿20 g。每日1剂,水煎服。并予患者冬虫夏草、蛤蚧、川贝母各等份研末装胶囊吞服。2007年11月至今以上方为基础,随证加减治疗,每次视患者体质选用3～4味抗癌药。目前该患者依然健在。按：本案患者年老体虚,癌毒深重,风烛残年,当需扶正,但邪毒猖獗亟需抗癌,治疗两难,故只可攻补兼施。方中以补肺汤养阴润肺益气;白术、茯苓调护后天之本;枸杞子、女贞子、山茱萸补益先天之本,固护正气;以仙鹤草、蚤休、白花蛇舌草、石见穿等攻伐癌毒;以三子养亲汤加桔梗、陈皮、金荞麦、鱼腥草、川贝母等涤痰,使邪有去路;以莪术、穿山甲搜邪通络、化瘀止血。另配合冬虫夏草、蛤蚧、川贝母粉,抗癌扶正、平喘化痰。患者以纯中药治疗,规律服药3年余,现精神佳,咳喘不显,声音洪亮,纳寐可,生活能自理,对未来的生活充满信心。案例2：患者,女,59岁,农民。2006年8月于某医院行左乳癌改良根治术,病理示：左侧乳腺浸润性导管癌,ER(+++), PR(+),CerbB-2(++)。腋窝淋巴结(1/13),术后予CAT方案化疗6个疗程。2010年,患者因反复刺激性干咳至另一医院就医。查胸部CT示：两肺内见多发类圆形结节影,最大者位于左肺下叶,直径约1.5 cm,考虑两肺多发转移癌。患者拒绝化疗,2010年6月就诊。患者咳嗽顽固,咯吐少量白黏痰,口苦咽干,心情烦躁,疲惫盗汗,纳寐差,大便偏干,小便尚调,舌黯红,苔薄白微腻,脉细弦。患者情志不舒,肝气郁结,气郁化火,煎熬肾阴,故心烦寐差、盗汗、便干;术后癌毒暗伏,侵袭肺脏,肺气上逆而咳。木郁克土,脾虚生痰,病位在肺、肝,涉及脾、肾,病性属本虚标实,标实为主,辨证属肝郁气滞,痰热蕴肺。治疗当疏肝理气、清肺化痰。方选逍遥散合二陈汤加减,佐以清热解毒、补肾健脾、养阴安神之品。拟方：醋柴胡5 g,炒白芍10 g,炒当归10 g,猪苓、茯苓各10 g,法半夏10 g,陈皮6 g,玄参10 g,麦冬20 g,桔梗10 g,杏仁10 g,百部10 g,冬凌草15 g,砂仁(后下)3 g,木香6 g,绞股蓝10 g,薏苡仁15 g,黄精10 g,山茱萸30 g,枸杞子30 g,炙鳖甲(先煎)30 g,露蜂房10 g,八月札10 g,石见穿30 g,路路通10 g,白花蛇舌草30 g,猫爪草15 g,狗舌草10 g,王不留行10 g,补骨脂20 g,莪术10 g,煅龙骨(先煎)30 g,煅牡蛎(先煎)30 g,酸枣仁10 g,合欢皮10 g。每日1剂,水煎服。患者服药7剂后咳嗽消失,夜寐安和,口苦咽干不显。以上方加减治疗至今半年余,患者情况良好,CT复查无肿瘤进展和转移迹象。按：女子以肝为先天,肝经绕乳而行,肝气郁滞,则痰瘀互结乳络,日久蕴毒。肺为娇脏,百脉所朝,肝郁反侮肺金,故癌毒移生于肺,对于肺转移患者的治疗,不仅要缓解肺部症状,止咳化痰,亦须针对原发灶的病机施药,釜底抽薪,故仍以治疗乳腺癌的主方逍遥散为基础,加二陈汤、桔梗、杏仁、百部等化痰止咳之品控制咳嗽咯痰症状;乙癸同源,施以黄精、山茱萸、枸杞子、鳖甲等,在疏肝同时不忘滋补肾阴;因患者体质尚可,标实为主,故可增加抗癌药物的比例,力求阻断癌毒蔓延。其后以逍遥散为基本方,辨证加减,至今患者体力较前明显增加,无特殊不适,每3个月复查肿瘤标志物均正常,复查头、胸、腹部CT及肺部未见转移灶生长或胸腔积气、积液,头颅及腹部未见可疑转移灶,患者生活质量良好。