Orem理论指导下食管癌术后肠内营养支持的临床观察
发表时间：2014-05-13 浏览次数：721次
临床研究证明由于疾病本身影响以及术前禁食,半数以上的肿瘤患者存在营养不良,而消化道肿瘤的患者比例可高达70%。研究表明术后早期肠内营养支持(EN)能促进胃肠蠕动的恢复,促进营养吸收,加快氮平衡的恢复,减少并发症发生率[2],使患者早日恢复。对患者来说每天所需氮源以及热量只通过市场上的成品肠内营养制剂来获得,医疗费用较高。本研究通过回顾性分析2011年1月至2012年8月我科行食管癌根治术54例患者的临床资料,比较自制肠内营养液支持治疗与市场成品肠内营养制剂支持治疗对患者术后恢复是否有差异。现报道如下。
1资料与方法
1.l一般资料收集2011年1月至2012年8月合肥市第三人民医院胸外科54例行食管癌根治术患者的临床资料。其中术后行自制肠内营养制剂支持治疗的为A组,20例,男性16例,女性7例,年龄笱~80岁。病理类型:鳞癌20例,腺癌2例,腺鳞1例;其发病部位:胸段(上段4例,中段13例,下段3例),贲门癌3例。其中术后行市场成品肠内营养制剂营养支持治疗的为B组,31例,男性21例,女性10例,年龄48~80岁。病理类型:鳞癌乃例,腺癌4例,腺鳞2例;其发病部位:胸段(上段5例,中段18例,下段5例),贲门癌3例。我院颈段食管癌患者多实施放疗+化疗,未纳入统计范围;贲门癌为彻底清扫各组淋巴结,手术方式多采用同食管癌相同的胸腹联合切口,所有贲门癌纳入统计范围。
1.2方法两组术中均放置肠内营养管及胃管,术后第1天给予生理扑水1O0~笏011i从肠内营养管滴人,根据患者反映状况调整速度,若无不适,A组术后第2天给予自制肠内营养液约5∞lad,患者无不适可增量;B组术后第2天给予能全力5fXl耐,根据具体清况可逐渐增量。两组早期营养热量均应控制在,后期可增加到,术后5~7d拔出胃管给予流质-半流一普食,患者术后一般给予肠内营养支持8~10d。我科自制肠内营养制剂配方:鲜牛奶1OO01111、富强粉100g、白糖I50g、植物油20g、食盐5g、瘦猪肉或牛肉50g、黄豆30g、胡萝卜100g、绿叶蔬菜200~3OO g、水果150g等。每例患者根据具体情况可进行营养素加减,如新鲜鱼汤、豆制品等,以蛋白质丰富者为宜。食品捣碎→去渣→煮熟→冷却至们℃后输注使用。
1.3观察指标术前血常规部分指标、生化部分指标、转铁蛋白(TF)、视黄醇结合蛋白(RBP)等指标,术后第10天血常规、生化以及TF、RBP等指标,并发症发生率(%)(腹腔感染,肺部感染,泌尿系感染、切口感染、吻合口瘘等并发症)、病死率(%)、胃肠功能恢复时间(h)、呕吐、腹胀、腹泻率(%)、住院费用(元)等。
1.4统计方法采用SPSS13.0统计软件进行数据统计分析,连续变量采用均数±标准差表示,计量资料用t检验,计数资料采用/检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况术后两组无一例死亡;两组均无吻合口瘘;A组术后有2例并发肺部感染,B组术后4例并发肺部感染,两组间肺部感染率无明显差异仂2=0.237207,P=0.⒍7),A组术后1例并发切口感染,B组2例并发切口感染,切口感染率两组差异无统计学意义臼2=0.111,P=0,739),其他部位感染A组2例,B组例,两组间差异不明显(x2=0.015,P=0.⒇2);呕吐、腹胀、腹泻率A组4例,B组7例,两组间差异无统计学意义Q2=0.219,P=0.“0)。
2.2两组间单变量指标两组间术前血常规部分指标、生化部分指标、TF、RBP等差异无统计学意义(P>0.O5);术后第1O天血常规部分指标、生化部分指标、T、RBP、住院天数、住院花费、胃肠J疚复时间的比较见表1。
3讨论
临床研究发现,由于疾病本身、心理以及术前禁食等因素的影响,肿瘤患者术前大多存在营养不良。手术创伤使机体处于应激状态,高分解、高代谢,导致机体营养不良进一步加重。严重营养不良会造成低蛋白血症、切口延迟愈合、有效血容量不足、对失血的耐受性差、免疫功能降低、易感染和器官功能不全、增加围手术期病死率[3]等。术后营养支持能促进负氮平衡早期恢复,提高患者免疫功能,降低并发症发生率、病死率,减少住院天数[4]。因此术后营养支持治疗十分重要和必要。目前,临床上营养支持分EN和肠外营养(PN)。大量文献证实两种营养方式都能快速纠正营养不良,降低应激反应,提高机体免疫力,促进切口愈合,减少术后并发症发生率,降低病死率[5]。但肠外营养易造成静脉炎、空气栓塞、电解质紊乱、必要元素的缺乏、肝功能损害、肠黏膜细胞“废用性萎缩”[6]等。所以自20世纪20年代以来,EN越来越受到临床医师的推崇。首先文献证明,小肠蠕动及吸收功能在术后数小时即可恢复,这也为术后早期进食提供了理论依据。其次,早期EN能刺激肠道蠕动功能的恢复,改善和维持肠道黏膜细胞正常结构与功能,保持肠道机械、化学、生物、免疫屏障功能,防止细菌易位,减少内毒素产生,提高机体的免疫功能,维持肠道固有菌群的生长,防止菌群失调;增加肠道血流量,也同时增加肝脏血流灌注,促进营养吸收与转化,增加肠液分泌,促使胆汁排泄,改善肝功能,促进乇A分泌[9]。再者,EN还能刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,减少巨噬细胞和炎性蛋白表达,减轻远离肠道组织器官的炎症,同时也能减少手术创伤引起应激性溃疡的发生率[10]。对术后体质恢复、防止感染、减少或避免吻合口瘘、降低围手术期病死率都具有重要的作用[9]。但术后完全使用市场上的成品肠内营养支持治疗,费用相对较高,且成品肠内营养没有必要的氨基酸和微量元素,如蛋氨酸、胱氨酸、牛磺酸等成分。长期使用成品肠内营养,会造成视力下降。可见即使市场上鼓吹最完美的肠内营养液也不能取代正常进食所获得的营养成分。因此,我科根据0rem理论建立自己的肠内营养治疗模式。
理论是由美国护理学家在1971年提出的,是指个体为了维持生命健康而需要自己进行的活动。虽然在临床上很少人提出这个概念,但有不少临床医生在潜移默化地遵循着这一理论,用自制的肠内营养液支持治疗术后的患者,取得良好的治疗效果[11]。统计数据显示,两组间病死率、感染率、吻合口瘘发生率等并发症差异均无统计学意义(P>0.05),同时,EN本身所固有的并发症呕吐、腹胀、腹泻等差异也无统计学意义(P>0.O5),而自制肠内营养液组肛门排气排便时间差异虽无统计学意义,但较成品组要快,考虑系自制肠内营养制剂内增加大量的蔬菜成分,大量的膳食纤维刺激腺体分泌增加,化学和物理刺激引起消化道平滑肌收缩,促进小肠功能恢复。数据显示:我们自制的肠内营养液在营养恢复方面并未显示优势,但配方中加入了胡萝卜素、西红柿等蔬菜物质(内含有β胡萝卜素、叶黄素、番茄红素等)。众所周知,这些抗氧化维生素和矿物质元素具有调节免疫功能、防癌抗癌等功效,而费用却明显降低,这与李志英[ll]报道相符。
我科食管癌的患者术后住院在10~14d,EN支持治疗多维持8~10d,营养支持相对时问较短,稀有成分的缺乏如蛋氨酸、胱氨酸、谷胱甘肽等不良反应不能明显反应出来,但自制肠内营养制剂并未增加相应并发症发生率,对患者术后恢复起到与成品肠内营养制剂相同的功效,而费用大大降低,所有我们认为自制肠内营养液对食管癌术后恢复是可行的,可以在临床推广。
