动脉介入治疗消化道肿瘤后腹膜淋巴结转移的临床价值
发表时间：2014-05-04 浏览次数：830次
消化道肿瘤晚期多有后腹膜淋巴结转移，手术切除的危险性较大，临床上治疗以姑息治疗为主，单纯放疗疗效欠佳，而联合化疗往往因不良反应严重，患者难以耐受，导致治疗难以进行。动脉介入化疗因其疗效比较可靠，微创及不良反应少，已经成为包括肝癌在内的多种消化道肿瘤非手术治疗的重要方法[1-2]。有多位学者报道了放疗等治疗后腹膜淋巴结转移的研究[3-5]。然而动脉介入治疗的研究报道较少，为此笔者选取了2008年1月～2011年12月在我院因消化道肿瘤后腹膜淋巴结转移而住院治疗的56例患者为研究对象，开展了动脉介入治疗的研究，取得了较为理想的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2008年1月～2011年12月在我院因消化道肿瘤后腹膜淋巴结转移而住院治疗的56例患者，男32例，女24例;平均年龄(65.3±3.6)岁。该研究经医院伦理委员会审查批准，患者均已了解动脉介入的有关情况，并签署各种知情同意书。
1.2 患者入选标准：①年龄在32～70岁，预计生存期在3个月以上;②经临床或者病理学证实为消化道肿瘤腹膜后转移; ③无手术指证或者充分告知患者本人病情后选择动脉介入治疗，既往未进行过动脉介入治疗;④影像学检查提示后腹膜淋巴结肿大两个互相垂直淋巴结最大直径的乘积>400px2。在此基础上符合动脉介入治疗的适应证且无禁忌证的患者。
1.3 主要药物及剂量：注射用奥沙利铂由江苏恒瑞医药股份有限公司生产，规格是50mg/支，剂量为体表面积130mg/m2。5-FU，氟尿嘧啶(5-FU)注射液由山西太原药业公司生产，规格是250mg/支，剂量为1000mg。
1.4 治疗方法：采用Seldinger法将5F导管置于腹腔动脉或者肝总动脉，做肠系膜上动脉或者膈动脉造影，以寻找肿瘤血供动脉，采用超选择性插管技术将导管插至肿瘤供血动脉注入奥沙利铂和5-FU。术后压迫包扎手术部位。治疗间隔周期为1个月，如果肿瘤仍然存在，则继续治疗，至少为3个周期。
1.5 疗效评价：术后1月后对患者进行CT或者MRI检查，比较治疗前后影像学上两个互相垂直淋巴结最大直径的乘积变化。疗效评价采用2009年WHO实体肿瘤客观疗效评定[6]，分为完全缓解(completeremission，CR)：全部病灶消失并维持4周;部分缓解(partialremission，PR)：病灶长径总和变化缩小≥30%并维持4周;稳定(stabledisease，SD)：缩小未 达到PR或增加未到疾病进展;进展(progressivedisease，PD)：病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶。以CR+PR合计为有效率(responserate，RR)。
1.6 术后疗效：采用术后6、12的生存率来评价。方法以患者来院复查为主，辅以电话信函的方法进行。
1.7 生活质量评价：参考Karnofsky标准[7]。
1.8 不良反应：评估按照WHO抗癌药物不良反应分级分为0～Ⅳ度评价[8]。
1.9 统计学方法：使用SPSS16.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗完成情况：所有患者最多完成6次治疗，最少完成3次治疗，治疗中位次数是4次。
2.2 术后1月疗效评价：介入治疗前后均检查增强CT或MRI，于治疗后第4周复查的CT或MRI结果对比，根据WHO实体肿瘤疗效评价通用标准，淋巴结大小由术前(22.3± 5.1)cm2降为术后(10.1±2.3)cm2，大小变化差异有统计学意义(P<0.05);完全缓解6例，部分缓解42例，稳定5例，进展3例，总有效率85.7%。
2.3 患者生存率情况：术后6个月、12个月生存率分别为83.9%、73.2%。
2.4 患者的生活质量评价：术前61.30±4.00，术后67.50± 6.00，生活质量改善的差异有统计学意义(P<0.05)。
2.5 不良反应：在56例患者中，出现Ⅲ～Ⅳ级的不良反应11例次，包括白细胞下降5例(8.9%)，血小板下降3例(5.4%)及恶心、呕吐2例(3.6%)。最常见的不良反应是发热，其次是寒战。31例发生了发热反应，其中17例发生Ⅰ度发热，对症处理后无其他不良反应;9例出现Ⅱ度发热反应，亦经过对症处理后体温降至正常。
3 讨论
后腹膜淋巴结转移以消化道肿瘤转移率为高，表现为腹胀腹痛及腰背部放射痛;随着症状进展，严重影响患者的生存质量。主要是由于肿大的淋巴结压迫淋巴管和消化道导致的[9]。然而，全身化疗达到淋巴结系统的药物十分有限，局部控制率低而全身不良反应大，局部放疗因后腹膜淋巴结周围的正常组织如胰腺、小肠、肾脏等对放射线敏感而影响疗效。动脉介入治疗通过插管至肿瘤供血动脉进行用药，提升肿瘤细胞周围药物的浓度及药物接触时间，达到提高疗效和减少不良反应的目的，被认为是非手术治疗消化道肿瘤比较有效的一种方法。
本研究经过充分准备，通过医院伦理委员会的审查，术前充分告知患者及家属动脉介入治疗的相关知识，做到知情同意，并签署知情同意书。本研究中，术后1月复查淋巴结大小由术前(22.3±5.1)cm2降为术后(10.1±2.3)cm2，大小变化差异有统计学意义(P<0.05)。因为临床上患者腹痛腹胀等症状很大程度上是由后腹膜淋巴结肿大导致的，所以经过治疗淋巴结的大小变化显著，同时结合患者的临床不适症状缓解，表明该治疗方法是有效的。
在本研究中通过WHO评价实体肿瘤的疗效评价标准进行评估，结果表明在术后4周进行评估时，完全缓解6例，部分缓解42例，稳定5例，进展3例，总有效率85.7%，较文献报道的放疗等方法的相比提高了治疗的有效率[3-4]。表明动脉介入治疗的疗效比较满意，然而大部分患者是部分缓解，肿瘤未完全消失，分析原因可能包括：腹膜后位置深，末梢血供为主，可能药物浓度达不到理想要求;术前肿大的淋巴结大小不一，也许在缩小程度类似的情况下，更加肿大的淋巴结仍存在;可能与原发消化道肿瘤的不同病理类型有关，如果原发肿瘤对介入治疗不敏感，则继发病灶往往也类似。
对于各种恶性肿瘤患者来说，延长生存期是很重要的治疗目标。本研究通过随访术后6个月、12个月生存率分别为83.9%、73.2%，较文献报道的放疗等方法的相比提高了患者的生存率[9]，当然，文献报道的只有12月的一个生存率结果。
对于晚期肿瘤患者来说，不仅仅要看生存期长短，更要评估生活质量。本研究中患者生活质量评分由术前的61.30± 4.00，到术后的67.50±6.00，生活质量改善有统计学意义(P<0.05)。在动脉介入治疗后患者的生活质量评分是增加的，并且是有统计学意义的，这说明介入治疗对改善患者的生活质量是有利的，这与文献报道是一致的[5]，更进一步支持了该方法的有效性。
对于每一种治疗方法，不仅仅看有效性，更要看安全性。动脉介入治疗的安全性已经在消化道肿瘤等治疗中得到证实[10-12]。本研究结果也表明，不良反应主要包括白细胞下降5例(8.9%)、血小板下降3例(5.4%)及恶心、呕吐2例(3.6%);最常见的不良反应是发热，其次是寒战;31例发生了发热反应，其中17例发生Ⅰ度发热，对症处理后无其他不良反应;9例出现Ⅱ度发热反应，亦经过对症处理后体温降至正常。无严重不良反应出现，表明该方法是安全的。
当然，腹膜后淋巴结转移作为消化道肿瘤晚期常见的并发症之一，许多学者也报道了他们的研究成果[3-5]。这也从侧面说明腹膜后淋巴结转移治疗的棘手，需要进一步的研究 探讨，本研究也需要进一步完善，如纳入研究的病例数较少，未能进行术后长期随访(3年、5年)的生存率，纳入的部分病例病情较轻等。
总之，该研究初步表明动脉介入治疗消化道肿瘤后腹膜淋巴结转移是安全有效的，是消化道肿瘤导致后腹膜淋巴结转移可以选择的治疗方法之一。当然，该方法仍需进一步的研究评估其安全性有效性。
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[收稿日期：2013-08-25 编校：李晓飞]
