肿瘤患者 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ导管相关性血流感染的危险因素及集束化干预措施

随着导管技术的发展， P I C C因其具有安全、高效、 留置时长等优点， 能充分满足周期化疗和营养支持的需要， 在肿瘤应用越来越广泛， 但他毕竟是一项有创技术， 长时间的留， 随之而来的导管相关性血流感染( C R B S I ) 不容忽视。有道， 国内吴红娟等报道P I C C后C R B S I 的发生率为2.6 5 % ～4 %[ 1 ]。近年来， 临床上使用集束化干预措施来预防 C R B S I发生，使得 P I C C在肿瘤患者中得到了更好地应用， 现对肿患者 P I CC导管相关性血流感染的诊断标准、 发生原因及集化干预措施进行相关的分析和综述。　C R B S I 的诊断标准根据《血管内导管相关性感染的预防和治疗指南2 0 0 7 ) 》 [ 2 ]，确诊具备下述1项， 可证明导管为感染来源： ①有次半定量导管培养阳性( 每导管节段≥1 5c f u ) 或定量导管养阳性( 每导管节段≥10 0 0c f u ) ， 同时外周静脉血也培养性并与导管节段为同一微生物; ②从导管和外周静脉同时血做定量血培养， 两者菌落计数比( 导管血∶ 外周血) 9 5

1 ;从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养。中心脉血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h ; ④外血和导管出口部位脓液培养均阳性， 并为同一微生物。　肿瘤患者 P I CC发生 C R B S I 的危险因素1 　药物因素： 肿瘤患者因疾病的状态、 体能消耗大及化疗需要， 常须给予反复输注： 化疗药物、 脂肪乳、 氨基酸、全胃外营养液及大量广谱抗生素、 激素。而脂肪乳、 氨基酸、 全肠外营养液是细菌生长的良好培养基， 如果输入污染的液， 易受细菌感染; 化疗药物直接损伤血管内皮， 容易引起血性静脉炎; 另外， 大量广谱抗生素、激素的使用， 使菌群失， 为真菌感染创造了条件[ 3 ]。

2 　患者因素： 肿瘤患者化疗后由于骨髓抑制、 免疫力差， 易生感染， 特别是血液肿瘤， 如： 白血病， 自身就存在着免疫缺，置管后更是感染的高发人群; 而肿瘤患者多继发糖尿病，是导致感染的原因之一， 且肿瘤本身是血栓形成的危险因。有研究显示恶性肿瘤患者由于处于高凝状态，发生血栓危险比普通人高 7倍， 尤其是血液肿瘤、 肺癌及肠癌， 静脉栓与感染密切相关。此外， 张晓霞等认为[ 4 ]， 年龄是导管相性感染的独立危险因素， 年龄越大， C R I 发生率越高，年龄增加一个等级， C R I 发生率增加4 . 6 4 5倍。2.3 　导管相关因素2.3.1 　导管的选择： 革兰阳性菌对聚氯乙烯、 聚乙烯亲和力高。而硅胶导管有光滑度高、组织相容性好等特点， 是比较理想的导管， 常作为首选; 抗感染导管外表面同时含有氯己定及磺胺嘧啶银， 可缓慢有效地释放药物，达到抑菌抗感染的目的， 研究结果表明[ 5 ]， 抗感染中心静脉导管可明显减少导管相关性血流感染的发生， 对危重患者、肿瘤白细胞减少患者适用， 但也有研究显示[ 2 ]， 使用抗生素涂层导管后， 念珠菌定植反而增加， 而导管相关血行感染并未显著减少。因此，需根据患者的疾病状况， 静脉化疗用药时间的长短， 权衡利弊进行合理选择， 置管时的无菌技术及置管后的认真维护仍是关键。2.3.2　导管留置时间： 肿瘤患者的化疗常为周期性， 需要较长的留置时间， 在对长期静脉置管的研究中发现， 血栓和纤维蛋白沉积物可能是细菌定植的条件之一[ 6 ]。文献报道导管留置≥2 8d ， 则导管相关性感染的可能超过 2 4 . 0 %[ 7 ]。为了延长使用时间， 需加强患者的健康宣教， 提高带管的依从性， 进行规范化的导管维护， 重视每天导管的评估，尽早拔除不需要的导管。2.4 　不规范的护理操作2.4.1 　无菌操作因素： P I C C置管属有创技术， 如消毒不严， 一方面是污染的手， 另一方面是皮肤上定居的细菌， 病原菌可经皮下隧道移居到导管腔外而引发感染，有报道认为[ 8 ]， 手污染是引起 C R —B S I 的重要传播途径之一。护理人员不能严格执行手卫生规范及无菌制度，频繁进行导管取血、 输血、 输液等操作， 技术不熟练， 流程不规范等都会增加 C R B S I 的风险。2.4.2 　护理因素： 护理人员对导管相关性血流感染的危险性认识不足， 不能规范地执行导管维护， 增大了感染的危险。如贴膜固定不牢，污染、 有渗血时未予更换， 加之宣教不到位， 穿刺口周围皮肤卫生差， 细菌易趁机而入。有文献报道， 使用施乐扣固定， 可减少导管相关并发症的发生率。使用纱布，尤其是使用含消毒剂纱布比透明膜能更好地预防 C R B S I 的发生;肝素帽、正压接头如消毒不严， 过度使用或未定时予以更换，也会有发生感染的潜在风险; 不正确的冲管与封管， 使药物沉积，血液回流， 诱发导管血栓形成; 另外， 肿瘤患者化疗间歇期带管的居家护理， 由于患者缺乏导管维护的相关知识， 非专业维护，常可导致感染的发生[ 1 ]】

3 　集束化干预措施集束化策略是由美国健康研究所首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务， 提高所需的有效治疗和护理过程的可靠性[ 9 ]。中心静脉导管集束化干预策略( c L B ) 能有效降低 C R B S I 的发生， 主要包括5项措施， 即手部卫生、 穿刺导管时提供最大无菌屏障、 使用洗必泰消毒皮肤、 理想的置管部位选择及每天评估是否保留导管[ 1 0 ]。3.1 　手部卫生及无菌操作： 医护人员的手是医院感染的重要传播途径，有报道[ 1 1 ]， 医护人员不规范的洗手行为， 导致手部卫生清理之后仍然检测出1 3种细菌， 其中包括耐药菌和致病菌的存在。强调在更换、 查看敷料前后均应清洁双手， 佩戴手套并不能代替洗手， 在接触患者的血液、体液之后要消毒双手， 使用快速手消液时也要严格执行六部洗手法。在导管穿刺置入和日常护理中尽量采用非接触无菌技术。3.2 　置管时提供最大的无菌屏障：根据 P I C C置管时引起C R B S I 的途径， 穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌。因此， 在穿刺前， 需进行房间的紫外线消毒， 保证环境的安全， 在置管、 更换 P I C C导管时， 应提供最大无菌屏障措施， 包括术者戴无菌帽、 无菌手套、 戴口罩、 穿无菌手术衣， 患者戴口罩、帽子， 全身覆盖无菌巾。据 K r e i n等报道[ 1 2 ]，全覆盖要求可以把置管过程中 C R B S I 的感染率降低 6倍。3.3 　皮肤消毒： 置管和护理时的皮肤消毒应选用有效的消毒剂。洗必泰葡萄糖酯比其他消毒剂的效果好， 其对革兰阳性、阴性细菌均有效，且消毒速度快， 常作为首选。一项随机对照研究表明， 应用洗必泰、 乙醇及碘伏作为皮肤消毒剂， 其局部感染发生率分别为 2.3%、 7.1 %和 9.3 %。美国 C D C推荐碘酊、 碘伏、 7 0 %乙醇可作为洗必泰替代品使用。消毒剂需自然待干后再进行穿刺。另有研究显示消毒面积的增大以及力度和手法的不同在消毒效果上有着一定差异[ 1 0 ]， 使用棉片摩擦消毒效果优于棉棒的涂抹消毒。3.4 　选择理想的置管部位：根据静脉的解剖位置， 经外周中心静脉穿刺时， 右侧上肢贵要静脉具有距离上腔静脉近、 静脉瓣少、 易于送管等特点， 常作为首选， 而次选肘正中静脉、 头静脉。T s a i 等比较经股静脉置管和其他部位置管发生并发症的差异[ 1 3 ]，表明经股静脉置入 P I C C导管相关感染发生率高， 对有上腔静脉综合征或上肢置管困难可考虑使用。此外， 有学者认为[ 1 4 ]， 在肘窝以上穿刺可将导管固定于上臂， 可避免手臂活动时导管的弯曲， 减少了导管与血管壁的机械性摩擦， 可降低静脉炎的发生率。3.5 　每天评估是否保留导管： C R B S I 的发生率与 P I C C导管留置时间直接相关， 对 3 5 1例癌症患者进行 C R B S I 前瞻性研究发现， 有 2 6例发生了 C R B S I ， 其中 9例是在第 1周发生了C R B S I ， 12例在置管后第3周末发生 C R B S I [ 1 5 ]。因此，护士应每班认真观察置管口皮肤、 全身情况， 判断有无红肿、 渗出、 发热及导管植入长度， 并做好记录。如仅有发热， 可不必常规拔除导管， 如果血培养结果阳性，定量或半定量培养发现细菌定植， 应拔除导管， 在治疗结束时也要尽早拔管， 以恢复人体正常的生理屏障。综上所述， 肿瘤患者由于其治疗的特殊性， 机体免疫功能低下，是院内感染的高发人群， 尤其是 P I C C置管后引发的导管相关性血流感染， 可使患者住院日延长， 甚至增加病死率。如何将 C R B S I 降至零感染， 一直是我们护理界关注的目标。P I C C导管感染受诸多因素的影响，通过了解相关感染的危险因素， 应用集束化干预措施来进行防控， 可有效减少导管血流感染的发生， 保证了肿瘤患者静脉化疗及支持治疗的顺利完成。然而， 在国外集束化干预的应用已渐趋普遍，但在国内尚处于探索阶段[ 1 6 ]。对 P I C C患者如何制订合适的集束化管理方案来预防 C R B S I 的发生， 仍然需要今后进一步的探索、 研究。

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[ 收稿日期： 2 0 1 3- 1 2- 1 0 　编校： 朱林]