介入封堵术治疗先天性心脏病213例疗效评价

　　【摘要】目的：观察介入封堵治疗先天性心脏病的近期临床效果，总结相关临床经验。方法：回顾分析自2005年6月至2010年9月期间我院实施介入治疗的先天性心脏病患者213例的资料，男98例，女115例;年龄2～68岁，其中动脉导管未闭(PDA) 78例，室间隔缺损(VSD) 38例，房间隔缺损(ASD) 82例，肺动脉瓣狭窄(PS) 15例; 手术采用经皮穿刺股静脉和/或股动脉的方法，术前和术后进行左、右导管造影检查。结果：技术成功率达98.59%(210/213)，并发症发生率为1.41%(3/213)，封堵成功患者术后复查随访，原有杂音均消失或者明显减弱，经胸超声心动图检查未发现明显分流。结论：利用介入封堵术治疗先天性心脏病具有成功率高、创伤小、并发症少，死亡率低的特点，开辟了先天性心脏病治疗的新领域。

　　【关键词】 心脏缺损，先天性;超声心动描记术，经食管;超声检查，介入性

　　Abstract：Objective： To observe short term clinical effects of interventional closure in treatment of congenital heart disease (CHD) and summarize relative clinical experience. Methods：Retrospective analysis was performed on 213 CHD patients undergoing interventional therapy in our hospital from Jun 2005 to Sep 2010. There were 98 males and 115 females with age 2～68 years， including 78 cases with patent ductus arteriosus (PDA)， 38 cases with ventricular septal defect (VSD)， 82 cases with atrial septal defect (ASD) and 15 cases with pulmonary stenosis (PS). All the interventions were performed via percutaneous puncture of femoral vein and/or femoral artery， and left and right catheter angiography were conducted in all patients before and after operation. Results：Technical success rate was 98.59% (210/213)， and incidence rate of complications was 1.41% (3/213). During follow-up of patients after successful closure， original noise disappeared or significantly weakened， and there was no obvious shunt by transthoracic echocardiography in all patients. Conclusion： Interventional closure for congenital heart disease possesses high success rate， less injury， fewer complications， low mortality rate. It opens a new area for treatment of congenital heart disease.

　　Key words： Heart disease， congenital; Echocardiography， transesophageal; Ultrasonography， interventional

　　先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是严重危害儿童乃至成人健康的一类疾病， 其病死率和致残率极高。在存活的婴儿中CHD发生率约为0.8%，据此估计我国每年有15万CHD病儿出生[1]。近十余年来， 随着新的治疗器材和方法的不断改进， CHD介入治疗得到广泛开展， 技术日趋成熟， 其适应证从早期的肺动脉瓣狭窄(PS)、动脉导管未闭(PDA)及房间隔缺损(ASD)[2]， 逐步扩大到不同类型室间隔缺损(VSD)[3]，疗效不断提高， 避免了外科手术创伤、麻醉风险及患者心理负担[4]。在2005年6月至2010年9月期间我院心内科及儿科共完成CHD介入治疗213例并取得了良好的近期效果，本研究回顾分析了这些临床资料，以总结CHD介入治疗临床经验。

　　1　资料与方法

　　1.1　病例选择

　　自2005年6月至2010年9月期间， 经临床、心电图、X线及经胸超声心动图(transthoracicechocardiogram， TTE)或经食道超声心动图(transesophageal echocardiogram， TEE) 检查确诊并符合介入治疗适应证而在我院心内科及儿科接受CHD介入治疗的患者213例， 其中PDA 78例， 年龄2.0～37岁; VSD 38例， 3.0～41岁;ASD 82例，肺动脉狭窄15例，年龄3.5～68(25.7±10.5)岁。以上封堵均使用国产封堵器(深圳先健医疗器械公司)，封堵器呈双盘状密集网架结构， 由具有自主膨胀性能的镍钛记忆合金编织而成， 容易释放和回收， 操作简便[5]; 选择球囊与瓣环直径之比1.2～1.3∶1。均行术前、术后心导管造影检查， 术后随访1周、1个月、3个月、6个月及12个月， 予以体格检查、心电图、心脏彩超等检查。

　　1.2　介入治疗的方法

　　1.2.1　PDA 治疗方法：术前行TTE或TEE检查，在局部麻醉或静脉基础麻醉下， 穿刺右侧股动、静脉， 肝素化 (125U/kg) 后行右心导管检查， 计算肺循环血量/体循环血量(QP/QS)， 测肺动脉压力， 行左侧位降主动脉造影， 测定PDA形态、位置和直径， 观察与气管及支气管的关系作为封堵时的定位参考。按X线造影测量的PDA最小径选择合适封堵器置入病变处， 15 min后重复左侧位降主动脉造影， 证实封堵器位置合适， 且无或仅少量残余分流后， 释放封堵器并撤出输送鞘管， 压迫穿刺点止血。

　　1.2.2　VSD治疗方法：术前行TTE或TEE检查。在局部麻醉或静脉基础麻醉下， 常规穿刺，造影， 结合超声观察选择合适封堵器。从左心室面找到室间隔缺损口， 建立动静脉轨道，把封堵器沿输送鞘运送到左心室，在左心室释放左心室面伞， 回撤整个输送系统， 当左心室面伞贴紧室间隔时， 释放右心室面伞。VSD封堵后， 经TTE证实封堵器的大小合适、位置正确， 封堵器的左右伞面夹住VSD周围组织， 无残余分流， 无影响主动脉瓣和二尖瓣、三尖瓣的启闭， 且再次以同样体位行左心室和升主动脉造影， 提示无残余分流主动脉瓣关闭不全， 心电监护无传导阻滞后， 释放封堵器。

　　1.2.3　ASD治疗方法：术前行经TTE或TEE检查清晰显示ASD边缘及ASD确切大小。在局部麻醉或静脉基础麻醉下， 穿刺股静脉， 将导管经ASD进入左心房至左上肺静脉内， 术中经胸超声或经食道超声测量ASD大小， 选择合适封堵器， 经鞘管送入封堵器至左心房， 先释放左房伞， 使其紧贴房间隔左房面，再释放腰和右房伞。封堵器打开后即刻复查TTE或TEE， 观察封堵器的位置、形态、分流情况及周围解剖结构， 必要时进一步调整封堵器， 直至合适后将其释放。

　　1.2.4　PS治疗方法：常规行右心导管检查， 并行右心室造影， 测量肺动脉压及右室压， 计算跨瓣压差， 明确肺动脉瓣狭窄并符合球囊扩张指征。测量肺动脉瓣环直径选择球囊大小， 参照造影影像定位， 行经皮球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)，反复扩张2～3次至“腰征”消失， 跨瓣压差<20 mmHg， 提示扩张成功。

　　1.3　随访

　　所有患者术后24h行心电监护; 应用抗生素3 d， VSD患者术后按体重服用阿司匹林(5mg/kg)3～6个月; 注意术后有无因残余分流引起溶血导致尿色改变。所有患者于术后1周，1、3、6及12个月进行临床随访， 予以体格检查、心电图、心脏彩超等检查，观察残余分流情况、封堵器位置及是否有房室传导阻滞等。

　　2　结　果

　　213例CHD介入治疗， 技术成功210例， 成功率98.59%，未成功，出现并发症3例(1.41%)，与之前文献报道一致[6,7]。

　　2.1　PDA

　　患者78例， 全部封堵成功， 封堵器2/4～22/24 mm;并发症方面，1例巨大PDA患者术后出现头晕胸闷等症状，诊断为急性心衰，经强心、利尿等药物处理后症状好转，3 d后症状完全消失，恢复正常。所有封堵成功病例术后随访， 原有杂音均消失或明显减弱， TTE检查未发现明显分流。

　　2.2　VSD

　　患者共38例， 35例患者介入治疗成功， 封堵器7～13 mm。2例VSD因造影后显示不符手术条件而转外科手术治疗;1例VSD术后出现封堵器脱落，后转外科手术取出，经修补术成功。并发症方面，有一例患者出现房室传导阻滞，经激素，白蛋白治疗后患者出现好转，7 d后完全恢复，其余患者无严重并发症出现。

　　2.3　ASD

　　患者82例，全部封堵成功， 封堵器13～33 mm。并发症方面，有一例24mmASD封堵术后出现微量的残余分流，在随访期间消失。

　　2.4　PS

　　患者15例，行PBPV均成功扩张， 14例使用单球囊扩张， 1例使用双球囊扩张，术后跨瓣压差均降至20 mmHg以下。无严重并发症发生。随访复查，TTE检查测定跨瓣压差<20 mmHg。

　　3　讨　论

　　传统认为外科手术是CHD治疗首选，开胸体外循环手术是主要的治疗手段， 效果确切， 技术成熟， 安全性高， 但是手术存在创伤较大、麻醉意外、输血及感染等问题。

　　CHD介入治疗有近30年历史，近10年来， 随着介入治疗方法及器械的不断发展， 尤其是在1997年Amplazter封堵器问世后， 大大拓宽了CHD治疗的方法， 使得不少以往需要开胸手术的CHD可由非开胸介入治疗替代， 对于大多数的PDA、部分的ASD和VSD患者的介入治疗安全有效，得以根治，可替代外科修补治疗[8]。

　　本组资料表明， 对于常见CHD：VSD、ASD、PDA及PS患者， 在严格掌握介入治疗适应证的情况下进行介入治疗， 具有治疗成功率高， 创伤小， 恢复快， 并发症少， 近期及中期疗效好等优点。

　　对于ASD介入治疗， 可治疗直径36 mm以下缺损[8]， 并有ASD直径在40 mm以上封堵成功报道; 主要并发症有心脏穿孔致心脏压塞、封堵器脱落等。VSD封堵术近年也已广泛开展， 主要适应于直径10 mm以内的膜部VSD，其常见并发症为房室传导阻滞，为封堵器压迫使局部组织水肿所致， 可予以观察、地塞米松治疗。PDA是最早采用封堵术的CHD， 目前对于年龄较大， 肺动脉压较高患者可行试封堵， 待肺动脉压明显下降后再释放封堵器[9]， 该封堵术主要的并发症是残余分流及由此导致的红细胞破坏， 产生血管内溶血， 轻者可予观察或激素(地塞米松)、苏打对症治疗， 重者需外科手术或再置入封堵器。 PBMV是近二十年来发展起来的一种介入治疗技术， 治疗儿童及成人先天性单纯肺动脉瓣狭窄可获满意疗效[11,12]， 应注意防止肺动脉瓣严重返流， 及损伤三尖瓣等并发症。

　　总之， CHD介入治疗创伤小， 成功率高， 并发症少， 疗效确切， 术后恢复快， 价格适中， 已成为一种较成熟的介入技术， 适应于大部分CHD患者，应充分利用。

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