宫腔镜下Ⅱ型黏膜下肌瘤分次电切术27例临床分析

宫腔镜黏膜下肌瘤电切术是在宫腔镜直视下，通过电外科技术进行切除，宫腔镜手术既能切除肌瘤，减少出血，又能保留子宫又不影响卵巢血供，避免了开腹手术及子宫切除，目前宫腔镜手术已经成为黏膜下肌瘤的常规手术，广泛用于临床。特别适合于0型及Ⅰ型黏膜下肌瘤，对Ⅱ型黏膜下肌瘤选择宫腔镜手术应慎重，或者一期切除难度大者可行2期切除[2]。笔者选择了27例4～5.1 cmⅡ型黏膜下肌瘤宫腔镜下电切术，严密术中观察，限定手术时间及灌流液差值，适时终止手术，1个月后二期手术，对肌瘤直径>4 cm、肌瘤在肌层内体积>60%及肌瘤边沿距浆膜面的距离>0.5 cm者，经过二期手术切除效果较好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择我院2008年11月～2012年10月在我院行宫腔镜电切术的Ⅱ型黏膜下肌瘤27例，患者年龄30～51岁，平均37.8岁，26例有足月分娩史，所有患者均无生育要求，均为单发黏膜下肌瘤，19例患者经阴道彩超证实，8例患者经磁共振证实。肌瘤直径位于4.0～5.1 cm之间，平均直径4.4 cm，所有患者在月经干净3～7天行宫腔镜下电切术，所有患者一期手术均未切尽，于术后1个月行二期切除。患者二期手术前均经阴道彩超证实肌瘤体积缩小，且向宫腔凸出，肌瘤直径2.5～3.5 cm之间，20例肌瘤边沿距浆膜面的距离>1 cm，7例在0.5～1 cm之间。

1.2黏膜下肌瘤的分型：根据荷兰Haariem国际宫腔镜黏膜下肌瘤分型标准，将黏膜下肌瘤分为0型，Ⅰ型及Ⅱ型，0型为带蒂的黏膜下肌瘤，Ⅰ型无蒂向肌层扩展<50%，Ⅱ型向肌层扩展>50%[3]。本组患者肌瘤大小>等于4.0 cm、肌瘤边沿距离浆膜面的距离>0.5 cm、瘤体在肌层内的体积大于60%。

1.3主要症状：月经量增多21例，不规则阴道流血5例，阴道分泌物异常增多5例，反复下腹痛3例，11例患者同时出现上述2项或者多项症状。18例有不同程度的贫血，血色素最低57 g/L，血色素在57～60 g/L之间的患者5例，在61～90 g/L之间的患者11例，血色素在91～110 g/L之间的患者6例，低于80 g/L14例，术前经输注同型红细胞悬液至血色素升至80 g/L以上行手术治疗。

1.4所有患者一期术前均经阴道镜及宫颈细胞学证实宫颈无异常。

1.5方法

1.5.1手术时间：选择在月经干净后3～7 d进行，不规则阴道流血者经止血治疗后3 d手术，手术前2 d碘伏原液冲洗阴道2次/d。术前晚后穹窿置米索400μg，使宫颈软化。二期手术术前准备同一期手术。

1.5.2手术方法

1.5.2.1一期手术方法：选择持续性硬膜外麻醉，体位选择膀胱截石位，手术器械德国蛇牌宫腔镜系统，膨宫介质选择5%的葡萄糖，膨宫压力为100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，澎宫液流量为100～130 ml/min，电切功率为70～80 W，电凝功率50～60 W。术中再次消毒宫颈及阴道，扩张宫颈至10号，宫腔镜下观察瘤体情况及宫腔形态，超声观察瘤体大小及瘤体边沿距浆膜面的距离，先电凝肌瘤表面，再切除肌瘤，缩宫素术中持续静滴使子宫收缩肌瘤向宫腔凸出，逐步切除，如手术时间达到90 min或者电切液灌流差值达到1 200 ml，或者出现并发症则停止手术，二期切除。一期手术后米非司酮12.5 mg，1次/d，30 d，1个月后行宫腔镜下二期电切术。本组均于手术开始后30 min给予速尿20 mg静脉推注。

1.5.2.2二期手术方法：麻醉、手术器械、澎宫液、澎宫压力、灌流速度、电切及电凝功率及手术方法与一期手术同。

1.5.3术后处理

1.5.3.1一期手术术后处理：给予缩宫素10 U肌内注射，1次/6 h，共24 h，如术后出血不多，则观察2～4d后出院，如出血较多，可用佛兰氏尿管置入宫腔，球囊内注入生理盐水15～20 ml压迫止血，24 h后取出。术后米非司酮12.5mg，1次/d，30 d后行第二次手术。术后均使用口服抗生素预防感染。所有患者均在3～5 d出院。

1.5.3.2二期手术术后处理：也给予缩宫素10 U肌内注射，1次/6 h，共24h。二期手术因一期手术时切除肌瘤体积超过50%，肌瘤缩小，20例转变为1型，7例仍为Ⅱ型，手术时间较一期大大缩短，术中及术后出血较一期减少，没有加用球囊压迫，术后置T型环预防粘连，术后口服戊酸雌二醇5 mg qd1个月，后半期加用醋酸甲羟孕酮片10 mg，1次/d，27例患者均于术后2～4 d出院。

2结果

2.1一期手术术中情况：手术时间75～90 min，平均82.3 min，术中切除肌瘤体积均大于50%。18例一期手术时间达到90 min时停止手术，此时灌流液差值在800～960 ml之间，未发生术中低钠血症。9例患者在手术65～87 min时灌流差值达到1 200 ml停止手术，其中1例患者于手术68 min时出现恶心、呕吐，立即停止手术。

2.2二期手术术中情况：肌瘤均已突出于宫腔，20例转变为Ⅰ型，超声证实肌瘤边沿距浆膜面的距离均>1 cm，肌瘤大小位于2.5～3.5 cm之间，7例仍为Ⅱ型黏膜下肌瘤肌瘤边沿距浆膜面的距离在0.5～1 cm之间，术中灌流液量低于2 000 ml，灌流液差值低于500 ml。手术时间15～65 min之间，平均31 min，无并发症发生。

2.3术中并发症

2.3.1一期手术术中并发症：18例一期手术时间达到90 min停止手术，灌流液差值在800～960 ml之间，无并发症发生。9例患者在手术65～87 min时灌流液差值达到1 200 ml，1例患者于手术68 min时出现恶心、呕吐、意识清晰，立即停止手术，急查血清钠126 mmol/L，给予3%氯化钠，10%氯化钾及速尿后症状很快缓解，术后6 h查血清钠136 mmol/L。

2.3.2二期手术术中并发症：因经过第一次手术后瘤体在肌层内体积缩小，肌瘤大小位于2.5～3.5 cm之间，手术时间短，术中出血少，灌流液差值均低于500 ml，二期手术无并发症发生。

2.3.3术后病率：一期手术术后9例低于38度低热，24 h恢复正常;二期手术术后4例低于38度低热，24 h恢复正常。

2.4术后疗效判断：27例患者均于二期手术后3个月随访，21例月经量增多的患者19例月经恢复正常，2例月经期延长;5例不规则阴道流血的患者均恢复正常，5例阴道分泌物异常增多的患者均恢复正常，3例反复下腹痛的患者2例恢复正常，1例还有反复轻微腹痛。5例血色素低于60 g的患者血色素最低91 g/L。

3讨论

3.1子宫肌瘤是女性常见的良性妇科肿瘤，黏膜下肌瘤约占10%[4]，黏膜下肌瘤由于重力作用可带蒂存在于宫腔，也可是不带蒂从宫壁凸向宫腔，本组患者均为Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径位于4.0～5.1之间，平均直径4.4 cm，肌瘤边沿距浆膜面的距离>0.5 cm，肌瘤在肌层内的体积>60%。所有患者二期手术前均经阴道彩超证实肌瘤体积缩小，且向宫腔凸出，肌瘤直径2.5～3.5 cm之间，20例肌瘤在肌层内的体积小于50%、肌瘤边沿距浆膜面的距离>1 cm，7例肌瘤在肌层内的体积>50%、边沿距浆膜面的距离在0.5～1 cm之间。既往Ⅱ型黏膜下肌瘤患者均采用开腹子宫切除的方式，或者开腹切开子宫取肌瘤的方式治疗，这类手术创伤大，住院时间长，术后病率高，肠粘连切口感染时有发生，部分患者丧失了生育能力，造成了较大的生理及心理创伤。宫腔镜下Ⅱ型黏膜下肌瘤电切术，术中注意控制手术时间及灌流液差值，适时终止手术，选择二期切除是安全的，当然还需要大样本量证实。既可以保留生育功能，又能减少创伤，缩短住院时间，为患者降低住院费用。

3.2Ⅱ型黏膜下肌瘤宫腔镜电切术并发症：宫腔镜电切术中灌流液大量吸收可使血液稀释，血清钠降低，低钠血症的程度与出现时间与电切时间、澎宫压力、灌流液差值、切除组织的重量、宫腔血窦开放的程度、手术切除组织的深度等相关[1-3]，本研究将手术时间控制在90 min之内，灌流液差值控制在1 200 ml以内，宫腔压力控制在100 mm Hg，低于平均动脉压水平，以最大限度控制术中低钠血症的发生。本研究患者因肌瘤较大，且肌层内的体积较大，要求切除的组织较多、切除较深、手术时间较长，导致术中发生并发症的可能性增加，1例患者于手术68 min时出现稀释性低钠血症，立即停止手术，经治疗后短时间即恢复正常。该组患者肌瘤较大、肌瘤在肌层内的体积较大，所以术中B超监测在Ⅱ型黏膜下肌瘤电切中起到至关重要的作用，可避免电切过深造成子宫穿孔。

3.3Ⅱ型黏膜下肌瘤宫腔镜手术指征：选择宫腔镜手术前一定要充分评估手术难度、手术风险及选择宫腔镜的必要性，如果肌瘤边沿距离浆膜面的距离太近，在电切过程中如果切除深度把握不好会造成子宫穿孔及子宫周围器官的热损伤，肌瘤较大且在肌层内的体积较大，手术时间长、开放的血管过多并发症也多。所以选择病例时要注意下面几个指标：肌瘤大小、肌瘤侵入肌层的体积，肌瘤边沿距浆膜面的距离。0型及1型黏膜下肌瘤选择宫腔镜电切是安全的，但是较大的Ⅱ型黏膜下肌瘤选择电切术时，如肌瘤表面距浆膜面的距离<0.5 cm、肌瘤>5 cm、肌瘤在肌层内的体积>60%，将增加手术风险，术中限定手术时间及灌流液差值[1]，不强求手术一次完成，适时停止手术，选择二期手术可以降低并发症发生。

3.4第一次手术后，由于子宫肌肉的收缩及原肌瘤表面张力的解除，剩余肌瘤瘤体会向宫腔方向移动，使肌瘤向黏膜面脱出，可以使剩余瘤体转变成Ⅰ型黏膜下肌瘤，第二次手术难度降低，手术时间缩短，出血少，本组20例患者经过一期手术后肌瘤缩小，转变为1型黏膜下肌瘤，肌瘤边沿距浆膜面的距离大于1 cm，7例仍为Ⅱ型黏膜下肌瘤者肌瘤边沿距浆膜面的距离已经位于0.5～1 cm之间，27例肌瘤大小位于2.5～3.5 cm之间，二次手术难度大大降低，这对强烈要求保留生育功能的且瘤体较大的Ⅱ型黏膜下肌瘤的女性不失为一种较好的选择。

4参考文献

[1]李斌，楮黎.宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切致严重低钠血症分析[J].中国妇幼保健，2007，22(30)：4312.

[2]张培海，史晓丽，刘培淑，等.宫腔镜电切术治疗Ⅱ型黏膜下肌瘤的安全性研究[J].实用妇产科杂志，2008，24(5)：308.

[3]夏恩兰.宫腔镜子宫肌瘤切除术[J].实用妇产科杂志，2005，21(7)：387.

[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1806.

[5]段华，夏恩兰，李兰芬.宫腔镜电切术中并发症临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37(11)：650.