体表肿瘤的整形外科治疗
发表时间：2014-02-11 浏览次数：625次
体表肿瘤指发生在身体表浅部位的肿瘤，概念上除含皮肤肿瘤外，尚包括其他浅在组织发生的肿瘤[1]。从性质上可分为良性肿瘤、恶性前病变(癌前病变)、恶性肿瘤三种。2010年6月～2013年6月我科收治体表肿瘤患者217例，均应用整形外科技术进行综合修复，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：217例患者中，男132例，女85例，年龄21～92岁，平均56.5岁。其中良性肿瘤147例，癌前病变7例，恶性黑色素瘤6例，基底细胞癌34例，鳞状细胞癌23例。1.2 手术方法：①病灶力求完整切除，防止复发：根据病灶的性质和所在部位，术前不确定但怀疑恶性肿瘤的，术前活检，良性的按瘤体外2～5mm做皮肤切口，基底细胞癌扩大25px以上、鳞状细胞癌扩大50px以上、恶性黑色素瘤扩大75px以上切除。术中冰冻进一步确定边缘及基底有无肿瘤残留，深度以切除干净为原则。②以整形外科的原则进行修复，术中兼顾功能和外观，兼顾整体与局部：整形外科修复必须保证重要器官不移位，做到创口对合整齐，无张力，无死腔，轻度外翻，缝线不宜过粗，针距为4～5mm，边距为1.5～2mm。应用梯形切口技术缝合皮肤，可使皮肤对合更紧密，张力更小，切口皮肤轻度外翻，使表皮完全覆盖裂隙处创面，从而减轻瘢痕形成。进行缝合时按层次由深至浅，先里后外，彻底止血，皮下、真皮与皮肤分层对位缝合[2]。力避整形外科的“三大敌人”：全层组织缺损、直线切口和伤口张力。
2 典型病例
2.1 病例1：女，41岁，因“烫伤头部瘢痕存留40余年，溃破、糜烂15年”收住。入院查：头皮外生性包块，呈菜花状，大小约625px×550px，其上溃破，有大量黄色浓稠分泌物，伴恶臭。经CT检查示：头皮外生性包块，伴颅骨破坏。经完善术前相关检查，在全身麻醉下行“头皮包块扩大切除、颅骨部分清除、背阔肌游离皮瓣移植修复、左大腿取皮植皮术”。术后诊断：头皮鳞状细胞癌。见图1。2.2 病例2：男，73岁，因“发现左面部包块20年，增大、瘙痒2年”收住。查：左面部外生型包块，大小约37.5px×25px，质中，无溃破及糜烂。入院后经完善术前相关检查，于局部麻醉下行“左面部包块扩大切除、局部皮瓣转移修复术”。术后诊断：左面部基底细胞癌。见图2。
3 结果
217例患者均获3个月～5年随访，随访结果表明，术后3例肿瘤复发，再次行扩大切除。其余均无复发，切口Ⅰ期愈合，无器官移位，患者术区外形及功能良好。
4 讨论
4.1 困难：由于我国各级医院的配置问题，没有整形外科，体表肿瘤多在普外科进行切除，普外科医生如果按一般切除缝合方法处理，极可能导致明显的畸形、瘢痕增生及功能障碍，给患者日后生活、工作及社交带来不良影响，降低生活质量。不适当的Ⅰ期处理还会给Ⅱ期修复增加难度，继而增加患者的经济负担。4.2 首先保证肿瘤的完整切除及无瘤原则：不管肿瘤的良恶性与否，完整切除是前提。对于恶性肿瘤者，预先以贴膜保护，术中器械勿进入瘤体，争取一次完整切除。无瘤技术是保证手术无种植转移的关键，手术中应严格遵守[3]。恶性肿瘤需扩大切除。局部未发现淋巴结转移，一般不需进行预防性淋巴结清扫，术后密切随访。4.3 选择适当的方法修复肿瘤切除后的缺损是治疗的关键：在体表肿瘤的整形外科治疗中，诊治医生一定要根据患者体表肿瘤的性质、部位、大小、病灶范围以及患者的自身状况和要求，合理选择和设计适宜的手术方法。如病变范围较小或局部皮肤较松弛多行病变切除后直接拉拢缝合。病变过大则行皮片游离移植、局部皮瓣转移、皮肤软组织扩张术或吻合血管的游离皮瓣移植术。手术方法选择的原则是：由简至繁、由易至难。即：直接缝合→游离皮片移植→局部皮瓣转移→远位带蒂皮瓣转移→吻合血管的游离皮瓣转移。做到外观和功能、整体与局部的统一。头面部皮肤肿瘤的治疗，应用局部皮瓣修复，由于其修复效果在形态和功能上有明显的优势，故为首选方法[4]。局部皮瓣的血供主要依靠蒂部，设计时应充分考虑长宽比，并且蒂部不能有张力和扭转。对于无局部皮瓣或邻位皮瓣条件的，可考虑远位皮瓣、软组织扩张或游离皮瓣。对于缺损较大，无骨及肌腱等外露，无皮瓣修复条件或不能接受皮瓣修复后臃肿的患者，可采取游离植皮，但存在皮片挛缩及局部色素沉着的缺点。4.4 远期疗效：为减少复发以及取得良好的修复效果，应争取发病早期及时治疗。对于恶性肿瘤采取手术切除、放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗措施，术后密切随访，以提高远期疗效。综上所述，在体表肿瘤的切除中应用整形外科技术，在切除肿瘤的过程中，兼顾医学美容修复，避免了术后的畸形和功能障碍，避免了患者再次手术的痛苦和经济负担，术后患者满意度高，在临床工作中值得推广。
5 参考文献
[1] 张涤生.张涤生整形外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：245.[2] 王凌峰，路玮，张 军，等.面部大张全厚皮片移植疗效观察[J].中华烧伤杂志，2005，21(5)：38.
[3] 袁敬东，李云霞，胡琼华.颜面部皮肤恶性肿瘤26例手术治疗体会[J].实用癌症杂志，2006，21(4)：426.
[4] 邢 新，杨志勇.局部皮瓣在创面修复中的应用.中国实用美容整形外科杂志，2005，16(4)：253.
[收稿日期：2013-10-16 编校：徐强]
