200例急性肾功能衰竭临床分析

　　作者：热西丹?扎克尔， 王秀玲，米娜娃尔?玉诺斯　　(新疆医科大学第一附属医院肾病科, 新疆乌鲁木齐830054)

　　【关键词】 急性肾功能衰竭,病因,预后

　　摘要：目的：探讨急性肾功能衰竭(ARF)的发病情况、病因及死亡原因，为临床治疗ARF提供依据。方法：对200例ARF患者的临床资料进行回顾性分析，分析ARF的性别与年龄分布、老年(≥60岁)ARF患者的发病情况、ARF的病因和死亡原因构成。结果：ARF的患病率有逐年升高的趋势，性别构成相对稳定，老年患者的比例有逐年增加的趋势。肾前性、肾性、肾后性ARF分别占52.0%、36.0%、12.0%。200例ARF中死亡52例，总病死率为26.0%，其中肾前性因素所致ARF病死率占36.5%，明显高于肾性、肾后性因素所致ARF(P<0.01)。结论：ARF患病率逐年上升，发病年龄呈高龄化趋势。引起ARF的病因以肾前性因素为主，肾前性ARF病死率最高。积极治疗原发病的同时，若明确ARF病因和死亡原因，早期充分血液净化、对症支持治疗可改善ARF预后，降低病死率。

　　Abstract: Objective: In order to support evidence to treat acute renal failure (ARF), we analysed the incidence, etiology and mortality of ARF. Methods: Two hundred patients with ARF due to different causes were retrospectively investigated, the gender and age distribution, the etiology ,incidence of ARF were analyzed. Results: There were 126 males and 74 females with mean age 44.1±17.8 years old (range between 8~89 years old ), 52 were elder than 60 years old (26%). One hundred and four cases with prerenal ARF consisted of sepsis, cardiovascular disease and postoperation ischemia, fluid loss, 72 cases with renal parenchymal ARF consisted of deterioration of glomerular disease and intoxication (including nephrotoxic drugs), and 24 cases with post renal ARF resulted from the urinary tract tumors, stone and prostatic hypertrophy, the total mortality of ARF was 26%, while the mortality of prerenal ARF was 36.5%(38/104). Conclusion: There was an increasing trend in the incidence of ARF, especially in elder patients. The incidence and mortality of prerenal ARF was the highest. Doctor should grasp the etiology and mortality of ARF, give proper treatment and hemodialysis as soon as possible, so that to improve prognosis and decrease the mortality of ARF.

　　Key words: acute renal failure; etiology; prognosis

　　急性肾功能衰竭(ARF)由多种病因引起，肾功能在短时间内急骤恶化，血肌酐和尿素氮水平俱增，平均每日血肌酐增加≥88.4 μmol/L(≥1.0 mg/dl)或血尿素氮增加≥3.57 mmol/L(10 mg/dl),伴水、电解质及酸碱平衡紊乱，是临床上较常见的危重疾病。虽然ARF是可逆性的，但病情发展快，并发症多，常因治疗不及时而造成患者死亡，或不可逆的肾功能损害，需终生透析。尽管近年普遍应用血液净化疗法，透析技术和对重症患者救治能力不断提高，但ARF病死率仍达30%～80%，ICU患者合并ARF者病死率高达46%～90%[1]，近30年来无明显下降[2]。本文对我院1994年1月～2004年7月收治的200例ARF患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨ARF病因和死亡原因，为早期预防和治疗提供依据。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组200例ARF患者，男性126例，女性74例，男∶女为1.7∶1;年龄8～89岁，平均(44.1±17.8)岁。200例均符合ARF诊断标准[3]:在短期内(数小时至数周)肾小球滤过率(GFR)下降50%以上;或血清尿素氮、肌酐水平迅速升高;既往有慢性肾脏病变的患者，肌酐清除率(Ccr)又较原水平下降15%以上。

　　1.2方法对200例ARF患者的临床资料进行回顾性分析，分析ARF的性别与年龄分布、老年(≥60岁)ARF患者的发病情况、ARF的病因及死亡原因。

　　1.3统计学处理数据应用PEMS 3.0统计软件包进行处理，计数资料的比较应用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1ARF的性别与年龄分布1994年1月～2004年7月我院ARF的发生率占同期住院患者0.086%，占肾脏科住院患者1.57%。ARF患者有逐年增加趋势，但性别构成相对稳定，1994～1998年男性占56.6%，1999～2004年男性占62.5%，差异无统计学意义(P>0.05)。年龄≥60岁老年ARF患者共52例，占26.0%，1994~1998年老年ARF患者占13.2%，1999～2004年老年ARF患者上升为30.6%，老年患者比例增加(P<0.05)(表1)。

　　表1各年份ARF发病总数及老年ARF患者的患病情况(略)

　　2.2ARF的病因肾前性ARF 104例(52.0%)中感染36例(34.6%)，其中胃肠道、肺部、尿路和胆道等部位的感染分别占14.4%、6.7%、3.8%、4.8%;心血管疾病23例(22.1%)，其中心力衰竭、心肌梗死、脑血管意外分别占4.8%、3.8%、9.6%;术后失液缺血、消化道出血及产后出血分别为25例(24.0%)、11例(10.6%)、9例(8.7%)。肾性ARF 72例(36.0%)，病因有肾小球疾病本身及其恶化(40.3%)和中毒(含药物)(3.89%)。肾后性ARF 24例(12.0%)，绝大多数为妇科肿瘤和双侧输尿管结石、前列腺肥大致梗阻。

　　2.3ARF的死亡原因200例ARF中死亡52例，病死率为26.0%。其中肾前性、肾性、肾后性ARF分别为38例(73.1%)、13例(25.0%)、1例(1.9%)，肾前性明显高于肾性、肾后性(P<0.05)。肾前性、肾性和肾后性因素所引起的ARF病死率近11年内保持稳定(表2)。52例死亡患者病因分析结果显示：术后失液缺血11例(21.2%)，心血管疾病10例(19.2%)，败血症和感染性休克9例(17.3%)，肾毒性药物和中毒8例(15.4%),上消化道出血7例(13.5%)，原发性肾脏病3例(5.8%),产后出血、宫颈癌放疗后均为1例(1.9%)，原因不明2例(3.8%)。

　　表2200例ARF死亡原因及病死率(略)

　　注：与肾后性因素比较, #P<0.001; 与肾性因素比较, △P<0.05

　　3讨论

　　3.1ARF的发生率、性别和年龄分布ARF是一组严重的临床综合征群，患者死亡率高，如何改善预后很大程度上取决于对该病的早期诊断和治疗措施。延误诊治或治疗不当可导致肾功能呈不可逆改变，患者进入维持性透析，给社会经济带来很大的负面影响。张文等[4]报道ARF发生率占住院患者的2%～5%，占肾脏科住院患者的13.3%，我院近11年ARF的发生率占住院患者0.086%，占肾脏科住院患者1.57%，明显低于文献报道，可能与既往对ARF认识不足或基础社会因素有关。本组资料显示，ARF性别构成相对稳定，近年来收治ARF患者有上升趋势，这可能与平均寿命延长和人口老龄化有关。Pascual等[5]研究表明老年ARF发生率高于年轻人3.5倍。一般情况下，老年人各器官功能均有所减退，其中肾功能从40岁起即出现年龄性退变，肾血流量、GFR每年下降1%。白剑等[6]对国人非肾病患者Ccr进行检测，结果表明Ccr随着年龄的增长而下降，与年龄呈线性负相关，50岁以后每年下降1.42%。老年人肾脏储备功能和调节机制、适应能力均有所降低，仅能在一个狭窄的范围内维持着正常的功能，对缺血、脱水、血容量不足或电解质、酸碱代谢紊乱及毒物(含药物)等特别敏感，很容易诱发肾小管坏死、GFR下降，这些是老年人易发生ARF的原因，也是老年人发生ARF的危险因素。因此对老年患者应避免使用损伤肾脏的药物，避免脱水、肾灌注不足以及创伤、感染等ARF诱发因素，减弱或取消引起ARF的各种原因，一旦发生ARF，应从多方面进行综合治疗，防止并积极处理并发症，严密观察病情变化。

　　3.2ARF病因分析

　　3.2.1肾前性ARFARF是泌尿系统的常见病和危重病，其病因复杂,各地区引起ARF的主要病因有较大差异。本组ARF的病因以肾前性(肾缺血)因素为主，占52.0%，其中感染、心血管疾病分别占34.6%、22.1%，与Woodrow等[7]报道相似。随着人口的老龄化，老年患者高血压、心脑血管疾病发病率逐渐升高，容易合并感染、脱水等可导致肾缺血的因素[8]。术后失液缺血也是引起ARF的主要原因，占肾前性ARF的24.0%，主要与外科近年来开展大量复杂手术、有创检查和治疗有关，如肝移植术、瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术等，提示ARF发病中应重视医源性因素。上消化道出血占肾前性ARF的10.6%，近年来由于乙型、丙型肝炎的发病率升高，肝炎后肝硬化、门静脉高压、食管下段静脉曲张破裂大出血的病例也随之增加。

　　3.2.2肾性和肾后性ARF本组肾性ARF占36.0%，肾后性ARF占12.0%，与杨念生等[8]报道一致。急性肾小管坏死的治疗以支持对症疗法为主，既往有肾小球疾病的患者，一旦出现肾功能急剧恶化，应行肾活检，以明确诊断，针对原发病给予积极治疗，避免延误病情[9]。肾后性因素造成的ARF的损害程度与梗阻部位、持续时间和范围有关，能否迅速去除肾后性因素与ARF的预后关系密切，梗阻持续时间的长短与肾功能恢复的可能性和程度呈负相关。

　　3.3ARF死亡原因本组11年内ARF的总病死率为26.0%，低于杨念生等[8] 报道的病死率(53.8%)，这可能与近年来我院血液净化技术进展和ARF诊治水平提高有关。死亡原因分析结果显示，术后失液缺血、心血管疾病及感染分别占21.2%、19.2%、18.0%，其基础疾病严重，原发病和肾功能损害难以纠正，故病死率高。术后ARF是心脏大血管和重大腹部手术常见的并发症，主动脉和冠状动脉搭桥术、肝肾移植术和梗阻性黄疸的手术是术后ARF发生的单独危险因素[10]。Chertow等[11]报道心脏术后合并ARF的病死率为63.0%，而没有合并ARF者仅为4.3%，提示心脏术后合并ARF者预后差。本组心脏瓣膜置换术后合并ARF 2例，均死亡，肝癌并梗阻性黄疸术后合并ARF 4例，其中2例死亡，1例缓解，1例痊愈，病死率为50.0%，这与外科手术中诱发低血容量的多种因素有关，包括术前液体输入不足或麻醉、术中失血、胃肠道液体丢失及肾毒性药物的应用。术后ARF的预防关键在于重视病因、高危人群，避免使用肾毒性药物，术中检测中心静脉压(CVP)，保持有效循环血容量，防止肾脏低灌注。心血管疾病致ARF病死率居第2位，占19.2%，年龄≥60岁患者较多，随着年龄增长，患者各器官功能均有所减退，肾脏储备能力下降，对缺血敏感性升高，同时老年人多合并有高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病，而这些慢性病往往会进一步加重肾功能障碍，且常常合并多器官功能衰竭，预后差。预防及治疗的关键在于保护心功能，故应首先明确病因及影响心功能的危险因素，以指导治疗。感染致ARF病死率居第3位，占17.3%，邱海波等[12]研究显示，ARF预后与感染部位无关，但与感染的严重程度有关，提示在治疗ARF中，应特别注意防治感染性休克的发生，并针对病因采取有效治疗措施。药物所致ARF病死率占15.4%，与文献报道基本一致[9]。目前，药物引起的肾功能衰竭在老年和已有肾脏病的患者中发病率有显著的提高，故对高危人群，特别是心血管功能不稳定、低血压休克、机械通气、败血症、血容量不足和高龄患者，应严格掌握药物应用指征，在感染、休克、脱水及外科手术后所致ARF的情况下，注意药物剂量，以免加重肾脏损害。

　　参考文献:

　　[1]Mangos GJ, Brown MA, Chan WY, et al. Acute renal failure following cardiac surgery: incidence, outcomes and risk factors[J]. Aust N Z J Med, 1995,25(4):284289.

　　[2]Liano F, Pascual J. Course and prognosis of acute renal failure in the very old: Results of multicenter survey in Madrid, Spain[J]. J Am Soc Nephrol, 1994,5:400.

　　[3]林善锬.当代肾脏病学[M].上海：上海科技出版社，2001.741.

　　[4]张文, 陈楠, 任红,等. 急性肾功衰竭流行病学调查[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2002,11(4):323327.

　　[5]Pascual J, Liano F, Ortuno J. The elderly patient with acute renal failure[J]. J Am Soc Nephrol,1995,6(2):144153.

　　[6]白剑，毕爱芳.国人血清肌酐清除率对年龄的回归分析[J].中国医院药学杂志，1996，16(2)：6263.

　　[7]Woodrow G, Turney JH. Cause of death in acute renal failure[J]. Nephrol Dial Transplant ,1992, 7:230234.

　　[8]杨念生, 彭新海, 叶任高, 等. 急性肾功能衰竭病因与预后分析(附10年230例经验总结) [J]. 中国危重病急救医学, 1999,11(4): 247 248.

　　[9]叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1994.483491.

　　[10]Dawson JL. Acute postoperative renal failure in obstructive jaundice[J]. Ann R Coll Surg Engl,1968,42(3):163181.

　　[11]Chertow GM, Levy EM, Hammermeister KE, et al. Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery [J]. Am J Med ,1998,104(4):343348.

　　[12]邱海波，周韶霞，刘大为，等.医院获得性急性肾功能衰竭的病死危险因素分析调查[J].中华肾脏病杂志，2000，16(3)：193194.