原发性肝癌介入治疗与三维造形放疗的观察
发表时间：2011-12-28 浏览次数：562次
柴学红 476100河南商丘市第一人民医院放疗科
摘 要：目的：比较单纯介入肝动脉化疗栓塞(TACE)、单纯适形放射治疗(3DCRT)、TACE+3DCRT对原发性肝癌(PHC)的临床疗效。方法：67例PHC患者随机分为三组，A组25例，TACE 1～5次，平均3.2次;B组20例，3DCRT 45～60Gy，平均50Gy;C组22例，TACE+3DCRT，先行TACE 1～4次，平均3次休息4～8周后3DCRT;TACE和3DCRT方法与A、B组相同。介入化疗先将氟脲嘧碇1000～1250mg和羚基树碱20～30mg，后将顺铂60～80mg和丝裂霉素14～20mg(或阿霉素50～60mg)与超液化碘油10～30mg充分混合成乳剂缓慢注入，再用1～2mm明胶海绵颗粒栓塞肝动脉。适形放疗采用6MV-X直线加速器治疗。结果：1、2、3年生存率A组分别为61.3%、34.0%、19.8%，B组分别为53.1%、31.3%、18.8%，C组分别为74.8%、57.0%、40.4%。C组>A组和B组(Logrank检验，PABC、PAC、PBC<0.05，PAB>0.05)，并发症主要为发热，C组>A组>B组(X2检验，P<0.01)，白细胞下降，C组>A组>B组(t检验和方差分析，P<0.01)，肝功能不全。C组>B组>A组(X2检验，P<0.01)。结论：PHC疗效TACE+3DCRT优于单纯TACE和3DCRT，TACE与3DCRT相近。并发症主要是发热、白细胞下降(TACE+3DCRT>TACE>3DCRT)和肝功能不全(TACE+3DCRT>3DCRT>TACE)。
关键词 ：肝肿瘤,治疗,肝肿瘤,放射疗法 栓塞 治疗性
原发性肝癌(PHC)发病率高，预后差，手术疗效最佳，但就诊时患者仅约10%有手术指征，其余只能做非切除治疗。介入治疗中肝动脉化疗栓塞(TACE)被认为是不能切除的PHC的首选疗法，近期疗效好，而远期疗效差[1]。国内认为外照射放射治疗可与介入肝动脉化疗栓塞媲美，介入肝动脉化疗栓塞+外照射放射治疗更优[2]，但TACE、3DCRT、TACE+3DCRT三组同时对比研究的报道较少，笔者从1998年开始随机比较三种方法对PHC的疗效，探讨3DCRT的疗效及与TACE结合的可行性和价值。
资料与方法
一般资料：1998年9月～2002年11月收治无化疗栓塞或(和)放射治疗禁忌证的PHC患者67例，随机分成A、B、C三组，A组25例，B组20例，C组22例。所有病例均满足以下条件：①按1977年全国肝癌会议制定的标准确诊为PHC：②卡氏评分≥60分;③肝功能child-pugh A级或B级;④无TACE或(和)3DCRT禁忌证。三组患者一般资料比较。治疗方法：A组行TACE，B组行3DCRT，C组行TACE+3DCRT治疗。TACE采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管到肝固有动脉或其分支后这样可增加栓塞部位药物浓度并延迟药物释放，每4～8周1次。A组TACE 1～5次，平均3.2次，B组3DCRT采用上海拓能公司全身立体定向放射治疗系统，Topslanewimri三维治疗计划系统和XHA600C 6MV-X射线直线加速器。利用真空垫将患者固定于立体定向体部框架内，定位机下观察膈肌运动度，同时用腹部加压膈肌控制器尽量减小膈肌动度控制在5～8mm。进行CT增强扫描定位，病变区域CT层厚5mm，层间距5mm;病变区域外头足侧各扫描15层，层间距10mm。将图像信息输入计划系统，勾画出肿瘤临床靶体积(CTV)和计划靶体积(PTV)。水平面PTV较CTV外扩5mm，头足轴向PTV较CTV外扩10mm，对于PTV≤216cm3者，靶区单次剂量为5～8Gy，每周1、3、5治疗总剂量为DT 40～56Gy;对于PTV>216cm3者，靶区单次剂量为4Gy，每周1、3、5治疗，总剂量为DT 36～44Gy。C组先TACE 1～4次，平均3次，酌情休息4～8周后做3DCRT，TACE和3DCRT方法与A、B组相同。
观察项目：所有患者治疗前后检查腹部超声、CT或MRI、血常规和肝肾功能。
疗效判断标准：采用世界卫生组织(WHO)评价标准评价近期疗效。
随访：生存期以治疗开始日为起点，所有患者6个月以上随访，随访率为94.0%(63/67)，失访的4例中A组2例，C组2例。
统计学处理：生存率用Kaplan-Meier法计算、Logrank检验，均值用t检验和方差分析，其他用X2检验。
结 果
近期疗效：三组患者近期疗效比较，三组CR+PR率比较，差异有统计学意义(X2=8.94，P<0.01)。
生存率：三组病例1、2、3年生存率比较，A组分别为61.3%、34.0%、19.8%，B组分别为53.1%、31.3%、18.8%，C组分别为74.8%、57.0%、40.4%(v=2，X2ABC=7.33;v=1，X2BC=6.50，X2AC=5.44，P<0.05;v=1，X2AB=0.08，P>0.05)。中位生存期A组为17.0个月，B组为14.5个月，C组为26.5个月。表明对PHC的疗效，TACE+3DCRT>TACE和3DCRT。
不同因素对近期疗效和预后的影响：PTV影响，放疗前PTV≤216cm3较PTV>216cm3相比，前者3年生存率大于后者(53.8%，20.0%，X2=4.72，P<0.05)。肝功能A级和B级3年生存率分别为56.3%和14.3%，差异有统计学意义(X2=5.49，P<0.05)。
并发症：三组主要并发症是发热、白细胞减少(TACE+3DCRT>TACE>3DCRT)和肝功能不全(TACE+3DCRT>3DCRT>TACE)。此外1/3以上患者轻度恶心、呕吐、乏力、纳差、腹痛。以上并发症大多轻微，患者能耐受TACE和3DCRT治疗。三组患者并发症情况比较。讨 论
本研究结果显示，1、2、3年生存率TACE+3DCRT>TACE，3DCRT≈TACE，证实3DCRT对PHC有显著疗效，可与TACE媲美，综合治疗优于单一治疗，与文献报道相似[1~4]。参考文献
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